Psykokirurgi

"Psykiatrisk neurokirurgi eller psykokirurgi omfatter et stort antal operative indgreb med læsion af en del af hjernen med det formål at lindre symptomer ved mentale sygdomme. Indgrebene har altid været kontroversielle. Fortalerne for psykokirurgi har enten hævdet, at resultaterne var gode og bivirkningerne få og små, eller at alternativet til at behandle svært invaliderende og på andre måder ubehandlelige sygdomme var værre end indgrebene. Modstanderne har derimod betragtet psykokirurgi som et overgreb, som gjorde besværlige patienter mere medgørlige ved at afstumpe deres emotioner og intellekt.

Ved psykokirurgi læderes normalt hjernevæv, og enhver form for neurokirurgi for symptomer fra tumorer, blødninger, traumatiske skader eller andre patologiske tilstande regnes ikke for psykokirurgi, heller i de tilfælde, hvor symptomerne er som ved mentale sygdomme. Indgreb mod normalt hjernevæv udført for at mindske neurologiske symptomer - som fx ved Parkinsons sygdom og andre bevægelsesforstyrrelser samt ved epilepsi - regnes heller ikke for psykokirurgi.

Trepanering, som har været hyppigt anvendt i både oldtid og middelalder også i Danmark, omtales undertiden som psykokirurgi. Reelt ved man dog ikke, om indgrebene har omfattet hjernen eller kun kraniet. Man ved heller ikke, hvad formålet var, selv om det ofte antages, at indgrebet skulle afhjælpe smerter eller ‘uddrive onde ånder’.

Der var flere tilløb til psykokirurgiske indgreb tidligt i 1900-tallet, men de blev først almindelige efter en monografi forfattet af den portugisiske neurolog Egaz Moniz i 1936. Han havde sammen med neurokirurgen Almeida Lima behandlet 20 psykiatriske patienter med leukotomi (‘det hvide snit’) og meddelte, at syv af de 20 var helbredt og otte andre væsentligt bedret. I løbet af få år var metoden vidt udbredt, og skønsmæssigt 60-80.000 operationer blev udført i tiårs-perioden mellem 1946 og 1956. Den brede tidlige accept ses også af det forhold, at Moniz blev tildelt nobelprisen i 1949 for hans ‘opdagelse af den terapeutiske værdi af præfrontal leukotomi ved visse psykoser’. Den skal forstås på den baggrund, at forholdene for kroniske patienter på de store psykiatriske hospitaler var kummerlige. Med introduktionen af neuroleptika for skizofreni og af antidepressiv behandling midt i 1950'erne dalede antallet af operationer drastisk.

Rationalet for de første operationer var en vag ide om, at mentale sygdomme skyldtes en form for abnorm stabilisering af fikserede ideer i neurale baner i frontallapperne, og at dette kunne brydes ved at overskære de neurale forbindelser. Læsionen blev udført med en stump kniv (en leukotom) indsat gennem et borehul i kraniet og drejet om sin egen længdeakse. Denne metode blev hurtigt erstattet af andre, især Walter Freeman og James Watts' ‘standard lobotomi’, hvor kniven blev drejet om tværaksen ved borehullet. Rationalet ændredes også, selv om metoden formentlig forblev empirisk begrundet for de fleste. Der var på dette tidspunkt teorier om en rolle for thalamus, specielt den dorsomediale kerne, i emotioner, og bl.a. Freeman og Watts mente, at intense følelsestilstande ødelagde tankeprocesser i mentale sygdomme. Omtrent samtidig blev forbindelserne mellem frontallapperne og den dorsomediale kerne i thalamus påvist, og de blev det primære mål for indgrebet midt i 1940'erne.

Omkring 1950 var interessen skiftet til de orbitale og ventromediale dele af præfrontal kortex. Dels var der rapporter om bedre resultater, når læsionen var begrænset hertil, dels skiftede synet på emotioner, idet Papez' teori (se limbiske system) begyndte at blive accepteret. I overensstemmelse hermed blev det nu de orbitofrontale og ventromediale strukturers forbindelser til det limbiske system, som blev målet for overskæring. Nogle kirurger berettede også om succes ved mere afgrænsede læsioner direkte i det limbiske system, specielt ved cingulektomi og amygdalektomi. Disse operationer blev udført med stereotaksi og var dermed mindre og mere selektive og skånsomme. Ved de tidlige procedurer havde der ud over psykologiske bivirkninger været både en betydelig (ca. 5%) mortalitet og hyppig (ca. 15%) udvikling af epilepsi. Disse bivirkninger var næsten fraværende ved stereotaktiske indgreb.

Studier af effekt og bivirkninger kan ikke sammenfattes let. Psykokirurgi har omfattet så mange procedurer og er foretaget på så mange patientgrupper, at det er næsten umuligt at opgøre resultaterne. Tidlige studier af effekten var overvejende af ringe kvalitet og blev foretaget af behandlerne selv, og der var ringe forståelse for bivirkningerne i styringsfunktioner, emotioner og personlighed (Gade, 1997). Resultaterne fra de mere afgrænsede indgreb foretaget på mere nøje udvalgte patienter fra 1950'erne og frem har dog ikke været éntydigt negative. Fx undersøgte Stuss og medarbejdere omkring 1980 en gruppe skizofrene patienter, som 25 år tidligere havde fået orbital præfrontal leukotomi, og sammenlignede dem med uopererede skizofrene kontroller. Der var meget få specifikke defekter hos de opererede, og både psykiatrisk og neuropsykologisk var den generelle tendens, at de opererede havde fået et bedre forløb end de uopererede (Benson et al., 1981).

I Danmark blev behandlingen indført i 1944, og i 1965 gik man over til stereotaktiske indgreb. Nogle af disse læsioner var i amygdala, andre i den orbitale del af frontallapperne. Resultaterne af disse operationer (fra 1965 til 1974) blev samtidig gjort op på en ordentlig måde. Undersøgelserne blev foretaget af uafhængige læger og psykologer og omfattede også en vurdering af patienternes samlede personlighed. På det grundlag fandt man, at godt nok fik 25% det bedre, men 37% fik forværret deres tilstand. Resten var uændrede eller viste tvetydige resultater (Hansen et al., 1982). På det grundlag blev behandlingen stoppet, og siden 1982 er ingen blevet opereret i Danmark. I udlandet foretages enkelte psykokirurgiske indgreb stadig.

Litteratur:

Benson, D.F., Stuss, D.T., Naeser, M.A., Weir, W.S., Kaplan, E.F., & Levine, H.L. (1981). The long-term effects of prefrontal leukotomy. Archives of Neurology, 38, 165-169.

Gade, A. (1997). Hjerneprocesser. Kognition og neurovidenskab. København: Frydenlund Grafisk (pp.431-436).

Hansen, H., Andersen, R., Theilgaard, A., & Lunn, V. (1982). Stereotactic psychosurgery. A psychiatric and psychological investigation of the effects and side effects of the interventions. Acta Psychiatrica Scandinavica,Supplementum, 301, 1-123.

Valenstein, E.S. (1996). Psychosurgery. I J.G. Beaumont, P.M. Kenealy, & M.J.C. Rogers (Eds.), The Blackwell dictionary of neuropsychology. Oxford: Blackwell."

Gads Psykologileksikon, 3. udgave, 2010. Gengivet med tilladelse fra Gads Forlag og hovedredaktør Jens Bjerg. Forfattet af neuropsykolog Anders Gade.

/Neuropsykologerne, Neurokirurgisk Klinik, RH

--Sine Munk 17. mar 2013, 14:11 (UTC)