Styringsfunktioner

"(Synonym: eksekutive funktioner). Ved styringsfunktioner forstår man den mentale aktivitet, der er involveret i planlægning, initiering og regulering af adfærden og dens fleksible tilpasning til ydre og indre omstændigheder. Styringsfunktioner træder i kraft i ikke-rutineprægede situationer, hvor automatiserede eller reflektoriske handlinger ikke er tilstrækkelige for løsningen af de aktuelle problemer. Styringsfunktioner er altså et samlebegreb for planlægning og kontrol af adfærd og handlinger, dømmekraft, fleksibilitet i tankegang og opnåelse af mål, evne til at bruge feedback til at ændre strategier samt selv-monitorering. Disse komplekse funktioner har subkomponenter og er dermed ikke lokaliseret til noget enkelt område af hjernen, men fælles for dem er, at de er kritisk afhængige af præfrontal kortex.

Styringsfunktioner er et besværligt begreb. Forskellige styringsprocesser synes at blive udført af forskellige subsystemer, som imidlertid fungerer sammen i en globalt integreret og superviserende funktion, så analysen er vanskelig. Medvirkende til den begrænsede forståelse er, at det har været vanskeligt at udvikle prøver til at måle disse funktioner éntydigt og gyldigt. Vores forståelse af, hvordan styringsfunktionerne virker, er altså begrænset, og teorier herom er fortsat på et overvejende beskrivende stade. Et fælles element i alle sådanne teorier er, at de betragter præfrontal kortex som sæde for processer, som kan modulere andre processer i posteriore hjernedele.

Opmærksomhed: Patienter med læsioner i præfrontal cortex, især dorsolateralt, lader sig let aflede af både egne impulser og tilfældige ydre indtryk, og generelt virker de ukoncentrerede og uden fokus. Præfrontal kortex kan med flere mekanismer påvirke, hvilke informationskanaler skal være åbne og dominere, så vi er opmærksomme på det relevante i en given situation. Nogle af disse beror på de tætte forbindelser mellem parietallap og frontallap i højre hemisfære, og defekter i opmærksomhed er mest udtalte ved læsioner i højre hemisfære.

Kognitiv fleksibilitet: Mangelfuld fleksibilitet indebærer, at patienten ikke i tilstrækkeligt omfang kan forholde sig til en sag eller situation fra flere synsvinkler og ikke kan tilpasse sine handlinger efter de fysiske og sociale vilkår eller efter, hvad der er mest hensigtsmæssigt for at opnå et mål. Han har svært ved at omstille sig og forvirres let, hvis der opstår uventede begivenheder. Det er foreslået, at man skal skelne mellem reaktiv fleksibilitet og spontan fleksibilitet. Begge dele kan være nedsat hos patienter med dorsolaterale præfrontale læsioner, men måske delvist uafhængigt. Reaktiv fleksibilitet forekommer, når man handler på ydre information, men på grund af ændringer i vilkårene bør ændre strategi. For patienten vil signalet om at ændre adfærd ikke altid virke så stærkt som tendensen til at fortsætte handlingen uændret. Spontan fleksibilitet indebærer, at man danner mange forskellige ideer og handlinger i en situation, hvor de ydre input er få og kun i ringe grad kan danne struktur for tankerne og handlingerne. Disse skal så komme indefra og spontant, og i en sådan situation er patienter med præfrontale læsioner specielt handikappede. De får ikke ideerne, og i mangel herpå er de enten uvirksomme eller gentager sig selv.

Kognitive skøn og dømmekraft: Patienter med præfrontale læsioner viser ofte vanskeligheder i den situation, hvor de bliver bedt om at skønne over noget, som de færreste kan have en præcis viden om, fx »hvor højt er Rundetårn?«. I mangel af præcis viden må man danne estimater på grundlag af viden fra forskellige områder og overveje mulighederne logisk. Nogle patienter med præfrontale læsioner giver i denne situation ’vilde’ eller ’bizarre’ svar, fx til spørgsmålet om Rundetårn: »Millioner«, rettet til »tre tusind meter«. Patienternes skøn over deres egne muligheder i det virkelige liv er ofte tilsvarende urealistiske. Her kan det spille ind, at de ofte mangler erkendelse af at være syge og derfor sætter sig urealistiske mål. Deres forestillinger om, hvad de vil kunne udføre, kan også være ude af trit med, hvad de kunne før sygdommen. Et område med specielt hyppige fejlskøn er tidsdimensionen: hvor længe noget varer, eller hvor hyppigt det forekommer.

Hæmning af adfærd: Responshæmning omfatter stop eller annullering af en handling, som allerede er påbegyndt eller planlagt, eller som er den mest umiddelbare respons på en stimulus, selv om den måske er upassende eller uhensigtsmæssig i situationen. Responshæmning er interessant af flere grunde; bl.a. er defekt heri et kernesymptom ved ADHD. De mest udtalte forstyrrelser i responshæmning optræder ved læsioner i den inferiore frontale gyrus i højre side, specielt den del, som svarer til Brocas område i venstre hemisfære. Dette område indgår i et netværk med direkte forbindelse til den subthalamiske kerne, som ved aktivering hæmmer thalamus og motorisk aktivering. I andre tilfælde kan den manglende hæmning skyldes, at patienten ikke monitorerer sin tænkning og adfærd og derfor slet ikke opdager, at han burde undlade eller ændre en handling. Uhæmmet adfærd med brud på sociale regler, som for de pårørende er den mest generende form for manglende responshæmning, er specielt hyppig ved orbitofrontale læsioner.

Abstraktion: Metaforer, ordsprog og underforståethed i verbale ytringer og vittigheder bliver tit ikke forstået af patienter med læsioner præfrontalt, selv om deres tænkning i øvrigt virker velordnet. I svære tilfælde er de konkrete og tager alt bogstaveligt. Herudover kan der være en mærkværdig dissociation mellem en tilsyneladende forståelse af regler eller abstrakte principper og patientens handlinger, som fortsætter løsrevet fra denne forståelse. Patienten kan for eksempel i en sorteringsopgave perseverere i en forkert udførelse af opgaven, samtidig med at han verbalt giver udtryk for, at det er forkert, og hvad han i stedet burde gøre.

Målrettethed og planlægning: De fleste af vore handlinger er rettet mod et eller andet, vi vil opnå, et mål. Nogle af vore mål ligger langt ude i fremtiden, mens andre er nærmere. Hvert af disse mål indebærer mange delmål, som må opfyldes undervejs, ofte i en bestemt rækkefølge. Fremtiden er hierarkisk. I planlægningen og udførelsen af handlinger er tidsdimensionen afgørende. Frontallapperne danner grundlag for koordinering og styring af hensigtsmæssig rækkefølge i tænkning og adfærd. En første betingelse for rækkefølge er en fornemmelse for eller viden om, hvad der kommer før, og hvad der kommer efter. Allerede her kan patienter med præfrontale læsioner være handikappede, og under alle omstændigheder er de fremtidige mål mindre styrende for adfærden end nuet for disse patienter.

Svækkede styringsfunktioner beskrives under mange termer. Man kan opfatte disse vanskeligheder som svigt i en opmærksomhedsfunktion, idet mere automatiserede handlinger typisk forløber normalt, mens vanskelighederne ses i opgaver, der kræver bevidst kontrol over hierarkisk lavere processer. Man kan også tolke styringssvigt som sekundære til tab af arbejdshukommelse, dvs. tab af midlertidig opretholdelse af information til at styre handlinger.

Defekt styring giver sig mange udslag på mange forskellige kognitive områder og i et omfang, som strækker sig fra det subtile til det groteske. Ved Broca afasi er problemet blandt andet i udvælgelsen af de rette sproglyde, og ved transkortikal motorisk afasi er initiativet til at bruge sproget tabt. Hos patienter med svækket hukommelse (af andre årsager) giver dysfunktion i frontallapperne anledning til manglende monitorering og kontrol af genkaldelsen, så patienten konfabulerer, undertiden i grotesk omfang med ’opdigtede’ historier. Misperceptionssyndromer, fx reduplikativ paramnesi (en vrangforestilling om, at der findes to eller flere lokaliteter med de samme attributter) og Capgras syndromet (vrangforestilling om, at en nærtstående, oftest ægtefællen, ikke er den, han udgiver sig for, men en dobbeltgænger) har også deres rod i manglende selv-monitorering.

Kilder

• Gade, A. (1997). Hjerneprocesser. Kognition og neurovidenskab. København: Frydenlund. (kapitel 15).
• Gade, A. & Øksnebjerg, L. (2009). Præfrontal kortex: Forstyrrelser i eksekutive funktioner og social kognition. I A. Gade, C. Gerlach, R. Starrfelt, & P.M. Pedersen (red.) Klinisk neuropsykologi. København: Frydenlund."
• Gads Psykologileksikon, 3. udgave, 2010. Gengivet med tilladelse fra Gads Forlag og hovedredaktør Jens Bjerg. Forfattet af neuropsykolog Anders Gade.

/Neuropsykologerne, Neurokirurgisk Klinik, RH --Sine Munk 4. mar 2013, 15:04 (UTC)