Epilepsi

Terminologi

Se ILAE Epilepsi terminologi

BEHANDLINGSINDIKATION

Op til 7% af befolkningen vil på et tidspunkt i livet få et krampeanfald, hvilket må holdes op imod en epilepsiprævalens på omkring 1%. Behandling bør derfor kun iværksættes ved sikker epilepsi-diagnose stillet på baggrund af positive fund. Risikoen for anfaldsrecidiv efter det første anfald 50% uden behandling – 25% med antiepileptisk behandling.

Med i vurderingen af behandlingsindikationen skal tages: risikoen for recidiv, anfaldsfrekvensen, at behandlingen ikke forebygger recidiv i alle tilfælde, behandlingens bivirkninger og patientens præferencer. Definitorisk er der kun tale om epilepsi, hvis der er tale om gentagne anfald.

Der er dog tilfælde, hvor behandling kan påbegyndes efter et enkeltstående anfald:
1. ved anfald i forbindelse med klare strukturelle læsioner i hjernen (fx tumorer, AVM, absces).
2. ved sikker idiopatisk generaliseret epilepsi (klare EEG fund, myoklone anfald og/eller absencer).

Følgende giver ikke indikation for fast profylaktisk behandling:

• anfald i forbindelse med den akutte fase af apopleksi eller hypoxi,
• anfald ved metaboliske lidelser,
• elektrolytforstyrrelser,
• højfebrilia,
• hypoglykæmi,
• commotio samt
• anfald i forbindelse med alkohol/medicin misbrug.

VEDLIGEHOLDELSESBEHANDLING

Valget af antiepileptika afhænger af en individuel vurdering af patientens alder, køn, fertilitet, præference.

Simple eller komplekse partielle anfald med eller uden sekundær generalisering

Oxcarbazepin (tolereres ofte ikke af ældre personer, hvor lamotrigin bør foretrækkes) Sekundært: carbamazepin, lamotrigin, fenytoin, topiramat, levetiracetam, valproat.

Primært generaliserede anfald

Valproat (dog ikke til yngre kvinder pga. øget risiko for polycystisk ovarie syndrom og teratogenicitet) (ved absencer som eneste anfaldstype: ethosuximid). Sekundært: lamotrigin, levetiracetam, topiramat, clonazepam

Rationel polyterapi

Hvis forsøg med monoterapi med to antiepileptika har svigtet, kan polyterapi komme på tale. Som ud-gangspunkt bør vælges stoffer, der enten har kendt synergi (fx valproat og lamotrigin) eller som har forskellige virkningsmekanismer (fx natrium kanal blokker og GABAerg) eller hvis bivirkninger ophæver hinanden (fx vægtændringer i forb. m. valproat og topiramat) – såkaldt rationel polyterapi. Omvendt bør kombinationsbehandling med stoffer, hvis bivirkninger forstærker hinanden undgås (fx carbamaze-pin/oxcarbazepin og lamotrigin). Polyterapi med 3 stoffer, bør normalt ikke forekomme, da det første middel alene og kombinationen af de to, allerede har vist sig insufficiente, hvorfor ét af midlerne kan seponeres.

Kontrol af blodprøver

Effektiv anfaldsforebyggelse og acceptable bivirkninger er bedre udtryk for den optimale dosis af det antiepileptiske middel end analyser af midlets plasma-koncentration. Et prøvesvar under det angivne terapeutiske interval, bør derfor ikke føre til øgning af dosis, hvis patienten er anfaldsfri og ligger svaret over, skal dosis ikke reduceres, hvis der ikke er bivirkninger.

Plasmamedikamentbestemmelse:

• mistanke om manglende compliance
• justering af fenytoin dosis (pga. 0. ordens kinetik)
• mistanke om dosis-relaterede bivirkninger
• mgl. anfaldskontrol hos patienter i behandling med sædvanligvis sufficiente doser af carbamazepin, oxcarbazepin, ethosuximid og fenemal
• polyterapi
• tidligt i graviditeten, med henblik på løbende justering

Der findes ikke videnskabeligt funderede reference-værdier for: clobazam, clonazepam, gabapentin, topiramat, lamotrigin, levetiracetam, oxcarbazepin eller vigabatrin.

Særlige forholdsregler ved vigabatrinbehandling

Kan være retinotoxisk regelmæssig perimetri ved øjenlæge: initialt hver 3. måned - hvis synsfeltet er intakt, da hver 6.måned og evt. med længere intervaller. Recepten på midlet kan kun udskrives af speciallæger i pædiatri og neurologi.

Medicinfastende blodprøver

Blodprøver. inden morgendosis eller lige før aften-dosis. Steady-state nås 5 halveringstider efter seneste dosisøgning.

Aftrapning af medicin

Kan komme på tale efter flere års anfaldsfrihed. Efter et tidsrum uden anfald vil i gennemsnit ca. 60% af samtlige patienter kunne klare sig uden fortsat medicinsk behandling. Mindst risiko for recidiv har patienter med 2-5 års anfaldsfrihed, normal neurologisk undersøgelse og IQ, kun 1 anfaldstype og normalt EEG. Sandsynligheden for medicinfrihed hos patienter med ideopatisk generaliserede epilepsier er betydeligt mindre (omkring 10%).

Foreslået udtrapningshastighed: 25% af døgndosis ugentligt, dog langsommere for Clonazepam 0,5 mg hver 7. dag Fenobarbital 50 mg hver 3. uge

Aftrapning bør ikke foretages hurtigere end anført, derimod gerne langsommere. Patienter under udtrapning bør ikke føre bil under denne og 4 måneder herefter – afhængigt af den tidligere anfaldstype.

Antiepileptisk behandling og P-piller

Antiepiletika der inducerer det hepatiske mikrosomale system (fenemal, carbamazepin, fenytoin og til en vis grad oxcarbazepin og topiramat) øger metaboliseringen af visse lægemidler herunder p-piller. Dette indebærer risiko for nedsat virkning med gennembrudsblødninger og uønsket graviditet til følge. Problemet kan forebygges ved at anvende p-piller med indhold af 35-50 mikrogram østradiol.

P-piller reducerer koncentrationen af lamotrigin i blodet med ca. 50% i P-pille perioden. Vær særlig opmærksom på dette ved opstart af P-piller og ved bivirkninger i P-pille pausen eller anfald under P-pille perioden.