Wernicke-Korsakoff sygdom

"(Carl Wernicke, tysk neurolog, 1848-1905; Sergei Korsakoff, russisk psykiater, 1853-1900). Sygdom med nystagmus, øjenmuskelpareser, gangataksi og frem for alt konfusion (delirium) i den akutte fase: Wernickes encefalopati. Patienterne er desorienterede, oftest apatiske, og amnestiske. Skyldes mangel på B1-vitamin (tiamin), og ved behandling med tiamin bedres konfusionen hurtigt, men patienten efterlades i de fleste tilfælde i en kronisk tilstand med amnestisk syndrom (hukommelsestab). Den kroniske fase kaldes ofte Korsakoffs sygdom.

Wernicke beskrev i 1881 tre patienter, hvoraf de to var alkoholikere, med den nu klassiske triade af symptomer: konfusion, ataksi og øjenmuskelpareser. Patienterne døde, og neuropatologisk undersøgelse viste småblødninger og andre læsioner i grå substans ved 3. og 4. ventrikel. Korsakoff beskrev i flere artikler i perioden 1887-1890 hos tyve patienter, hvoraf 2/3 var alkoholikere, en karakteristisk og svær hukommelsesforstyrrelse. Begge beskrivelser gav anledning til megen forskning, men først ca. 90 år senere blev det endeligt fastslået, at de to sygdomsbilleder repræsenterer to faser af samme sygdom. Erkendelsen af tiaminmangel (og ikke alkohol) som årsag skete i 1930'erne efter dyreforsøg og blev dramatisk bekræftet af Lennox og de Wardener (1947), som beskrev sygdommen hos 52 engelske soldater i japansk krigsfangelejr efter Singapore's fald i februar 1942. Lejrkosten bestod af poleret ris, og denne kombination af højt kulhydratindhold og fravær af B1-vitamin medførte sygdommen i løbet af kun godt seks uger. Den nuværende forståelse blev grundlagt af Victor, Adams og Collins (1971/1989), som beskrev sygdommen i en indflydelsesrig monografi.

Typisk forløb: Sygdommen er i dag velkendt og optræder derfor næsten kun hos alkoholikere, som efter en periode med excessiv alkoholindtagelse og ringe fødeindtagelse ofte kombineret med kvalme og opkastninger bliver indlagt i alment dårlig stand og med konfusion. Med adækvat behandling, dvs. B- vitamin i store doser, er der hurtig bedring af øjenmuskelpareser og konfusion, mens gangataksien remitterer langsommere og ofte ufuldstændigt. Bedring af konfusionstilstanden efterlader hos ca. 80% et amnestisk syndrom, som ofte er meget svær og i den retrograde komponent kan omfatte varigt hukommelsestab for adskillige årtier. Der er næsten altid samtidig tab af initiativ, og nogle har mere omfattende kognitive defekter, så tilstanden beskrives bedre som demens. Ofte er plejehjemsanbringelse eneste løsning, men lettere tilfælde, hvor der også findes et socialt netværk om patienten, kan efter rehabilitering udskrives til eget hjem.

Patogenese og læsioner: Tiamin er nødvendig for glukosestofskiftet og produktion af neurotransmittere, men den præcise mekanisme, som fører til celledød ved glukoseomsætning uden tilstedeværelsen af tiamin, er endnu uafklaret. De karakteristiske akutte læsioner omfatter kraftig intra- og ekstracellulær ødem, som er reversibel i formentlig nogle dage, måske uger. Ved hurtig behandling kan der være fuld remission af alle symptomer. Til gengæld har autopsistudier vist, at forekomsten af kroniske læsioner er langt hyppigere end diagnosen stillet i levende live. Det betyder, at sygdommen enten optræder hyppigt med en akut fase uden hele den klassiske symptomtriade, eller at Korsakoffs sygdom (den kroniske fase) kan udvikle sig mere snigende uden nogen akut fase (Gade, 1983, 2009).

Neuropsykologi: Korsakoff beskrev blandt de karakteristiske træk konfabulation, som er tendensen til ‘at opfinde fiktive historier og konstant gentage dem .. [fx] samtaler, som aldrig har fundet sted’. Han lagde også vægt på tendensen til at forveksle ‘gamle erindringer med nye indtryk’, som sammen med anosognosi (svigt i sygdomserkendelse) er den formentlige årsag til konfabulation, som især optræder i tidlige faser af sygdommen.

Amnesien ved Korsakoffs sygdom er undersøgt i mange studier. I de fleste henseender er amnesien som ved amnestisk syndrom efter andre årsager. Den schweiziske psykolog Claparéde beskrev allerede i 1911 den bevarede implicitte indlæring på trods af svær amnesi. Der er en uforholdsmæssig lang retrograd amnesi med tidsgradient (Ribots lov), og der er kildeamnesi, udtalt forstyrrelse af erindringernes tidsmæssige indordning, mangelfuld ‘release’ fra proaktiv inhibition og andre fænomener ved hukommelsesforstyrrelserne, som nu sættes i relation til dysfunktion i frontallapperne i tillæg til amnesien.

Der var længe en diskussion om, hvilken læsion ved Korsakoffs sygdom er ansvarlig for amnesien: Corpora mammillare eller den dorsomediale kerne i thalamus. Begge er næsten altid degenererede. Den dominerende nuværende forståelse er, at læsion i corpora mammillare (med afferent input fra hippocampus gennem fornix) er ansvarlig for amnesien. Ingen af delene er dog korrekte, for nye definitive studier viser, at den kritiske læsion er degeneration i den anteriore kerne i thalamus, som gennem fornix får input fra hippocampus både direkte og indirekte via corpora mammillare (Gade, 2009). Den dorsomediale thalamuskerne projicerer til præfrontal kortex, og dens degeneration med sekundære ændringer i frontallapperne anses for ansvarlig for de ledsagende svigt i styringsfunktioner, herunder apati.

Kilder

• de Wardener, H.E., & Lennox, B. (1947). Cerebral beriberi Wernicke's encephalopathy). Review of 52 cases in a Singapore prisoner-of-war hospital. Lancet, 1, 11-17.
• Gade, A. (1983). Wernicke-Korsakoff syndromet. Er sygdommen underdiagnosticeret? Ugeskrift for Læger, 145, 3889-3893.
• Gade, A. (2009). De kliniske amnesisyndromer. I A. Gade, C. Gerlach, R. Starrfelt, & P.M. Pedersen (red.) Klinisk neuropsykologi. København: Frydenlund (pp.154-159).
• Gads Psykologileksikon, 3. udgave, 2010. Gengivet med tilladelse fra Gads Forlag og hovedredaktør Jens Bjerg. Forfattet af neuropsykolog Anders Gade.
• Kopelman, M.D. (1995). The Korsakoff syndrome. British Journal of Psychiatry, 166, 154-173.
• Korsakoff, S.S. (1889/1955). [Psychic disorder in conjunction with multiple neuritis]. Oversat af M.Victor og P.I.Yakovlev (1955). Neurology, 5, 394-406.
• Victor, M., Adams, R.D., & Collins, G.H. (1989). The Wernicke-Korsakoff syndrome and related neurologic disorders due to alcoholism and malnutrition. (2.Ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company."

/Neuropsykologerne, Neurokirurgisk Klinik, RH --Sine Munk 4. mar 2013, 14:08 (UTC)