Det svære kranietraume

Fra NeuroWiki
Spring til navigation Spring til søgning

Hos patienten med svært akut hovedtraume bedømmes graden af cerebral beskadigelse udfra Glasgow Coma skala, pupilforhold og evt. andre hjernestammereflekser. Patienten gennemgås samtidig med henblik på livstruende hypoksi, åbne thoraxlæsioner, stærkt blø dende læsioner, kredsløbssvigt og dislocerede frakturer med karkompression.

Der skal foregå en løbende klinisk vurdering af patienten for at opdage en eventuel forværring af tilstanden så tidligt som muligt og for dermed i tide at kunne iværksætte relevant behandling med henblik på at standse udviklingen af sekundære skader.

Glasgow Coma Scale

GCS
Øjenåbning Verbalt respons Motorisk respons
- - følger opfordringer 6
- orienteret 5 målrettet respons 5
spontan 4 konfus, men kan svare 4 afværgereaktion 4
ved tiltale 3 usammenhængende tale 3 abnorm fleksion 3
ved smerte 2 uforståelige lyde 2 ekstension 2
ingen 1 intet 1 ingen 1

CT-skanning af hjernen

Skal udføres akut hos alle patienter med sværere kraniocerebrale traumer, der er bevidstløse ved ankomsten, som udviser fokale udfaldssymptomer eller som forværres under den kliniske observation. Ved forværring af den kliniske tilstand bør CT-skanning gentages med henblik på at påvise sekundære strukturelle skader, der evt. kan behandles.

Hos mere end halvdelen af patienter med moderat eller svær kraniocerebral skade ses der således nye eller forværrede abnormiteter indenfor de første 24-48 timer sammenlignet med den første CT-skanning.

Andre undersøgelser

Udføres afhængig af den kliniske vurdering. Hos bevidstløse, svært tilskadekomne patienter kan det være indiceret at foretage undersøgelserne som screening, da læsionerne ikke altid kan påvises ved klinisk undersøgelse.


Røntgen af thorax

Pneumo- eller hæmothorax, Atelektase, Aspirationspneumoni

Røntgen af columna totalis

Frakturer eller luksationer

Røntgen af bækken, hofter og ekstremiteter

Frakturer eller luksationer

Ultralydsscanning af abdomen

Intraabdominal blødning, behandlingskrævende kvæstelse af indre organer


  • Røntgenundersøgelse af kraniet er sjældent indiceret.
  • Røntgenundersøgelse af columna cervicalis er indiceret hos patienter med sværere hovedtraumer for at vurdere en eventuel samtidig cervikal fraktur.

Akutte blodprøver

På den svært kranietraumatiserede patient omfatter elektrolytter, hæmoglobin, koagulationsstatus (DIC!), blodtype og forlig på transfusionsblod. Ved mistanke om ledsagende alkohol- eller anden forgiftningstilstand suppleres der med undersøgelse af serumetanol, serum- og urinscreening for medicamina samt leverenzymer.

Behandling

Retter sig i afgørende grad efter fundene ved klinisk undersøgelse og cerebral CT-skanning.

  • Kausal behandling består i evakuation af rumopfyldende hæmatomer og hæmostase af blødningskilden via kraniotomi eller borhuller.
  • Neurointensiv observation og behandling sigter mod at forebygge intrakraniel trykstigning og cerebral hypoperfusion. Patienterne observeres med løbende monitorering af det intrakranielle tryk, monitorering af det cerebrale perfusionstryk samt den cerebrale arteriovenøse iltdifference.
  • Hyperventilation er altid den initiale behandling (pCO2 ca. 4kPa).
  • Sikring af cerebralt perfusionstryk på mindst 70 mmHg. Dvs. hypovolæmi korrigeres og blodtrykket sættes om nødvendigt op med pressorstoffer (fx dopamin i dosis på op til 10 mikrogram/kg/min eller Dobutrex op til 10 mikrogram/kg/min)
  • Mannitol sænker midlertidigt det intrakranielle tryk . Det kan gives intravenøst i en dosis på ½-1 g/kg legemsvægt. Behandlingen kan kun bruges for "at vinde tid", inden en kausal terapi kan igangsættes, fx fjernelse af et hæmatom.
  • Steroidbehandling har ingen effekt til patienter med kranietraume, i studie er vist øget dødelighed ved anvendelse af steroid.
  • Barbiturater nedsætter hjernens stofskifte, men en sådan behandling har ingen sikker klinisk effekt.
  • Indomethacin kan forsøges ved svær intrakraniel hypertension, der ikke responderer på hyperventilation. Stoffet bevirker ofte en markant reduktion af det intrakranielle tryk, men reducerer samtidig den cerebrale blodgennemstrømning. Effekten af indomethacin på overlevelse og prognose er endnu uafklaret.
  • Efterbehandling og opfølgning omfatter genoptræning og neuropsykologisk vurdering. Senfølger efter sværere hovedtraumer omfatter kognitive forstyrrelser inkl. posttraumatisk demens, pareser, traumatisk læsion af kranienerver, traumatisk likvoré, posttraumatisk epilepsi, posttraumatisk hydrocephalus, og karotikokavernøs fistel.
  • Der bør derfor altid sikres opfølgning af patienten efter det akutte forløb af sværere hovedtraume. Dette vil ofte foregå i patientens lokale neurologiske afdeling, hvilket således bør anføres i udskrivningskortet.

Forfatter

Overlæge Marianne Juhler, revideret: 22-12-2009