Utilsigtet hændelse

Utilsigtede hændelser i Neurokirurgisk Klinik

Rapportering og sagsbehandling

Formål

At skabe klarhed og entydighed over rapportering og sagsbehandling af utilsigtede hændelser, således at risiko for gentagelse af en utilsigtet hændelse mindskes og muligheder for læring øges.

Definition

En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der medførte skade eller kunne have medført skade. Den er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje eller mangel herpå, og den skyldes ikke patientens underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både komplikationer og egentlige fejl. (1)

Rapportering af utilsigtede hændelser

Rapportering sker elektronisk via Rigshospitalets intranets forside til den landsdækkende [DanskPatientSikkerhedsDatabase] (DPSD). Skemaet til rapportering giver mulighed for at beskrive hændelsen/nærhændelsen mere indgående og giver dermed mulighed for en mere præcis bearbejdning og feedback. En utilsigtet hændelse kan rapporteres anonymt eller med navn, faggruppe, email og telefonnummer. Det gavner sagsbehandling og feedback at rapportere med navn, da det så vil være muligt at rette henvendelse til rapportør og hente yderligere oplysninger til belysning af sagen. Den utilsigtede hændelse sendes som adviseringsmail til: Rigshospitalets risk manager, centerledelse, klinikledelse, kvalitetskoordinator (sagsbehandler), afdelingssygeplejerske.

Sagsbehandling af utilsigtede hændelser

Kvalitetskoordinator sender et svar til alle, der rapporterer en utilsigtet hændelse. Hvis det skønnes nødvendigt af patientsikkerhedsmæssige eller personalemæssige hensyn tager kvalitetskoordinator personlig kontakt til rapportør i samarbejde med nærmeste leder. Det er ledelsens ansvar at handle på hændelserne med henblik på at skabe læring og dermed forebyggelse. Det er kvalitetskoordinatorens ansvar at sagsbehandle alle hændelser i DPSD og indsende dem til Sundhedsstyrelsen. Sagsbehandling i DPSD går blandt andet ud på at score hændelsen i forhold til en faktuel og potentiel patientskade samt for, hvor hyppigt det antages, at lignende hændelser forekommer. Kvalitetskoordinator scorer og behandler hændelser baseret på bedste faglige skøn. Når kvalitetskoordinator mangler oplysninger eller faglig indsigt i en rapporteret hændelse tages kontakt til ledelsen i pågældende afsnit med henblik på deres vurdering af sagen. Der er også mulighed for, at hændelsen kan drøftes i klinikkens Kvalitetsudvalg. Når et afsnit starter forebyggende tiltag på baggrund af en utilsigtet hændelse er det vigtigt, at kvalitetskoordinator adviseres herom af ledelsen, således at dette kan indgå i sagsbehandlingen, der indsendes til Sundhedsstyrelsen.

Analyse af utilsigtede hændelser

Kvalitetskoordinator udarbejder en halvårlig opgørelse over antal rapporterede utilsigtede hændelser fordelt på f. eks. type og faggruppe. Opgørelsen offentliggøres på NK’s intranet og i klinikkens nyhedsbrev ”Synapsen”.

Kerneårsagsanalyse

Gennemføres af et tværfagligt team, der systematisk analyserer hændelsen indtil kerneårsagen er fundet. Analysen afsluttes med en rapport, som indeholder en handlingsplan til forebyggelse af pågældende hændelse. Når en hændelse scorer 3, tager kvalitetskoordinator kontakt til klinikledelse med henblik på videre sagsbehandling.

Aggregeret kerneårsagsanalyse: Princippet er det samme som i en kerneårsagsanalyse med den forskel, at der i samme analyse behandles flere hændelser af samme karakter.

Referencer

• 1. Patientsikkerhed i H:S. Handlingsplan II. 2005 – 2006
• 2. Patientsikkerhed i Region Hovedstaden, Handlingsplan 2008 - 2010