Stereotaktisk biopsi

Praktisk instruks til stereotaktisk biopsi med Radionic CRW-ramme og BrainLab Stereoplan på RH

Pga gode fusionerings-programmer kan stereotaktisk biopsi med fordel tages vejledt af CT med ramme fusioneret med en forudgående MR uden ramme. MR-vejledt biopsi kan foretages med den specielle aluminiumsramme. CT-vejledt biopsi uden MR kan foretages hvis lidt højere risiko kan accepteres, idet de corticale kar ikke bliver vist. Observation for blødning foregår bedst hvis patienten er lokalbedøvet.

Rammepåsætning

Matrialer

BRW-HovedRing

HovedRingArme

HovedRingSkruer. Fire korte

Skruenøgle

Evt Velcro-bånd eller tape

Lidokain, sprøjte, kanyle

Håret vaskes. Der gives præ-medicin 30min før rammepåsætning. Hos den vågne patient placeres hovedringen bedst i siddende stilling. Rammen kan midlertidig holdes med velcro-bånd eller tape og en støttende hånd. Rammen placeres i orbito-meatalplanet med skruerne så vinkelret på kraniet som muligt og med HovedRingArme skruet så langt ind mod kraniet som muligt. Ved smalle kranier må de frontal HovedRingArme svinges ind mod panden for ikke at skride bag linea temporalis superior. Ved biopsi gennem fossa posterior kippes rammen bagover og placeres lavt. Lokalbedøvelse lægges gennem skruehullerne og efter nogle minutter monteres skruerne og strammes sekventielt.

CT-scanning

Localizeren placeres på rammen. På CT-lejet kan patienten placeres i hovedholderen eller med rammen liggende på en kile-pude så parallelt som muigt med scanneren og i midten af gantryet. Der scannes med tætte snit i localizerens udstrækning med FOV=35cm (Field Of View) Hvis MR er ældre gives kontrast til CT

Billedoverførsel

Fra PACS skal billederne overføres til BrainLab-serveren. Ring PACS-support 5-1651 eller anvend programmet IMPAX Service Tool som findes på XN-computere eller kan installeres med http://fdpadb12.serv.hosp.dk/service Tryk Study Manager (1) og skriv CPR (2). Vælg Any Study Date øverst på listen (3) og søg med lup (4). Marker de ønskede serier (5) og tryk Export-knappen (6). Vælg 3041 Server Brainlab (7) og exporter (8).

Planlægningsprogram

Start iPlan 3.0 stereotaxy og læs mappen DICOM CT/MR/DTI import. Importer de ønskede serier.

Programmet starter med menuen og den kan fremkaldes med Go To (1)

Lokalisering

CT scanningen skal have tildelt en lokalisator med (1) og den her viste model kaldes BRW-LR (2). Da MR-scanninger fusioneres skal de ikke tildeles lokalisator. Programmet foretager automatisk detektion af pinde. Kontroller at rekonstruktionen ligner lokalisatoren (3). Hvis scanningssnit ikke har alle pinde, er de røde i oversigten (4). Marker de røde snit og tryk Ignore (5)

Imagefusion

Programmet foreslår selv nogle fornuftige fusionerings-par (1). Marker dem et ad gangen og tryk Auto fusion (2). De kan kontrolleres med Spyglass (3).

Trajectory

Man vælger scannings-serie i serie-vælgeren (1). Man zoomer ind med lup (2) og scroller i hver plan ved at rulle med musen i det pågældende vindue. Vælg New trajectory (3) og Target-knappen (4) er nedtrykket. Klik på billederne for at markere target. Tryk herefter Entery-knappen for at markere et andet punk på den linie som repræsenterer trajectory. Ved at trykke på de små forstørrelsesglas (4) kan man centrere billederne på hhv det valgte target eller enterypoint. På 3D rekonstruktionen kan man få et indtryk af hvor lokalbedøvelsen skal lægges (5).

Probe view

Target bør chekkes på både CT og MR. I MR serien kan man vælge Probe View (1). Her kan man vælge enterypoint så trajectory går perpendikulært på kraniet så boret ikke skrider (2), og man kan scrolle gennem snittene i probe view og sikre at man går mellem corticale kar (3) og hvis det er en scanning uden kontrast kan man vælge toppen af en gyrus. Ved fejlklik kan Undo-knappen anvendes (4).

Koordinater

Ved at trykke Arc settings vises vinduet med koordinater og man kan vælge mellem probeholder pegende frem/tilbage eller til siderne.

Print og Save

Med print-knappen åbnes en pdf-program og der printes på opeationsgagens printer. Planen gemmes i mappen Neuronavigator..

Operation

På operationsstuen lægges patienten på operationslejet og HovedRingen fastgøres i holderen med to skruer. I specielle tilfælde kan indgrebet foretages i sengen og uden anvendelse af hovedholder. Dette er dog ikke muligt ved indstik bagtil på hovedet. Evt raseres et mindre område og der gives lokalbedøvelse. Fantombasen indstilles med de tre koordinater, inden kirurgisk håndvask.

Den stereotaktiske ramme samles således at probe-holderen (Probe Carrier) vender den tiltænkte vej. Bemærk at AP- og LAT-koordinaten skifter skala når probe-holderen peger til siderne, og at den positive retning på skalaen skifter, afhængig af om probe-holderen peger frem eller tilbage, henholdsvis mod højre eller venstre. Derfor er der ikke fortegn på den øverste skala.

De tre koordinater indstilles sammen med de to vinkler. Vinklerne er afhængige af om probeholderen peger frem/tilbage eller til siderne og derfor er der to sæt vinkel-koordinater på udprintet. Hvis en stilling ikke er mulig er der streger i vinkelfelterne (ARC-vinklen større end buens længde eller der bliver kollision mellem rammens dele).

Den sterile spids placeres i fantombasen og rammen sættes ovenpå. Kanyle-førerør samles med dybdeskalaen. Afstanden fra probe-holderens anlægsflade og målpunktet (midten af biopsihullet) er 16 cm (Se figur).

Dette svarer til at dybdeskalaen står på 17 mm (-17 på den ene ramme og +17 på den anden) når den lille hvide dybdestop er fjernet fra biopsikanylen. Dybden kontrolleres på fantombasen.

Rammen placeres på HovedRingen i de tre kuglehuller og lukkeanordningen drejes 90 grader af gulvpersonalet. Borerør i blok placeres på rammen og med en skalpel åbnes huden 5 mm og borerøret kan evt avanceres helt til knoglen. Boremaskine med 2,8 mm bor føres ind og stopklodsen placeres sv.t den forventede knogletykkelse plus nogle millimeter. Hullet bores. Hvis hullet ikke er vinkelret på knoglen er der risiko for at boret skrider og hullet vil tvinge kanylen væk fra den rigtige retning mod målpunktet. Med elektrisk bor har operatøren en fri hånd til at stabilisere borerøret.

Boreblokken udbyttes med førerør/dybdeskala

Kanylen består af to rør inden i hinanden med et sidehul på ca 8mm. Ved at applisere et undertryk suges væv ned i fordybningen og en pølse skæres af ved at dreje inderkanylen. Væv med konsistens som hjernen egner sig godt til kanylen. Hårdt væv kan være vanskeligt at bioptere. Nekrose kan suges op i slange og sprøjte. Større arterier suges næppe ind i fordybningen hvis de går på tværs af fordybningen.

På kanylen monteres en trevejs-hane med kort slange og 10 ml sprøjte. Kanylen lukkes ved at tapperne vender modsat og føres gennem førerør og føres langsomt ind i hjernen mens resistance noteres. I målpunktet åbnes kanylen. Assistenten suger hurtigt 5 ml på sprøjten, og kirurgen drejer inder-kanylen hvorefter undertrykket kan lettes. Inderkanylen trækkes ud mens yderkanylen bliver i hjernen. Biopsien kan løften ud af fordybningen med en skalpel. Hvis der ikke er væv sprøjtes røret igennem med vand for at skylle en biopsi ud. Hvis man mistænker hårt væv kan proceduren gentages med kraftigere undertryk, fx 10 ml. To biopsier i samme punkt kan tages ved at vende biopsihullet i to modsatte retninger. På dybdeskalaen kan biopsistedet flyttes til et nyt sted i kanalen. Kanylen fjernes. Der sættes en sutur i huden. Rammen fjernes i de tre kugleholdere. HovedRingen skrues af patienten. Patienten observeres intensivt i minimum 4 timer og skal overnatte på stationært afsnit til næste dag. Hvis dokumentation af biopsisted ønskes kan CT vise en lille luftbobbel i stikkanalen.

--Bo Jespersen 8. feb 2013, 21:18 (UTC)