Status epilepticus

Det typiske enkeltstående epileptiske anfald kræver ingen behandling, da anfaldet som regel er overstået inden behandlingen kan iværksættes. Derfor gives kun akut behandling til anfald af længere end 2-3 minutters varighed og ved status epilepticus. Endvidere kan man vælge at give behandling til patienter med typiske cykloleptiske anfald (tendens til anfaldsophobning) mhp at forebygge de forventede kom-mende anfald.

Status epilepticus. definition

• Anfald med bevidstløshed og toniske-/ tonisk-kloniske anfald af en varighed på over 5 minutter eller flere anfald, hvor imellem patienten ikke kommer til bevidsthed.
• Konvulsive generaliserede/ partielle (toniske-, kloniske, myoklone/ simpel partiel motor, epilepsia partialis continua)
• Non-konvulsive generaliserede/ partielle (absence/simple-, komplekse partielle)

Status epilepticus, generel behandling

• Sikre frie luftveje, kontroller BT, puls, respiration, temperatur, EKG. Giv ren ilt på maske (10 l/min.).
• Etabler kontinuerlig monitorering: oxymetri, BT, EKG. Evt. A-punktur.
• Blodprøver: glucose, relevante antiepileptika, elektrolytter (Na+, K+, Cl-, Ca++), nyre- og lever-parametre, hæmatologi.
• Ætiologi: kendt epilepsi, traumer, Infektion (encephalitis, meningitis), systemsygdomme (især hepato-renale), apopleksi
• Overvej indikation for
  • Akut CT-scanning?
  • Lumbalpunktur?
• Korrektion af komplikationer: Acidose, hypotension, elektrolytforstyrrelser, hypertermi.
• EEG kontrol bør etableres så snart mistanken om en behandlingsrefraktær tilstand mistænkes samt ved fortsat bevidstløshed efter klinisk ophør af status (non-konvulsivt status epilepticus?).
• Overvej differentialdiagn.: decerebrerings-spasmer, malign hypertermi, bevægeforstyrrelse, te-tanus, psykogene non-epileptiske anfald etc..

Initial behandling: 0-10 min

• Diazepam i.v.: 10-20 mg. (0,2 mg/kg, 2-5 mg/min.) refrakte doser op til max. 60 mg.

ELLER

• Clonazepam (Rivotril): 1-3 mg (0,03 mg/kg, 1 mg/kg) refrakte doser op til max. 6 mg.

Ved fortsat anfaldsaktivitet: 10-30 min

• Fosphenytoin (Pro-Epanutin) i.v.: 20 mg/kg PÆ max. 150 mg/min. i perifer vene.

ELLER

• Fenytoin i.v.: 20 mg/kg, max. 50 mg/min. i vena cubiti eller proximalt herfor (cvk)

ELLER

• Valproat (Orfiril) i.v.: Bolus 35 mg/kg max. 200 mg/min. i perifer vene.

NB: EKG og blodtryks-monitorering er påkrævet under i.v. infusion uanset præparat pga. risiko for cardiel arytmi og hypotension. Ved manglende effekt suppleres evt. med valproat/fenytoin

Ved fortsat anfaldsaktivitet: 30-60 min

Phenobarbital 10-20 mg/kg i.v. (50-70 mg/min.). NB: Skal foregå på intensivt afsnit med mulighed for akut anæstesiologisk assistance pga. høj risiko for respirationsdepression og blodtryksfald.

Behandlingsrefraktært status epilepticus: >60 min

• Generel anæstesi med Midazolam, Propofol eller Pentobarbital af varighed ca. 24 timer.
• Så vidt muligt etableres kontinuert EEG og der stiles efter ”burst suppression”.
• Risiko for respirationspåvirkning eller kredsløbskollaps bør ikke i sig selv medføre tilbageholden-hed med den antikonvulsive terapi, men derimod rekvirering af akut anæstesiologisk assistance.
• Ved behandlingsrefraktært non-konvulsivt status epilepticus er behandling med generel anæstesi så vidt muligt en konferencebeslutning.

Behandlingsresistens, mulige årsager

• Utilstrækkelig antikonvulsiv behandling (for lave plasma-medikament niveauer)
• for langsom progression af behandling i hht. ovenstående tidsskema
• ubehandlet/ukorrigeret årsag (meningitis, hypoglykæmi, hyponatriæmi, acidose, hypertermi etc.)
• forkert diagnose (decerebrerings-spasmer, pseudostatus epilepticus)

Pseudostatus epilepticus

Ingen af symptomer differentierer sikkert mellem epileptiske og psykogene non-epileptiske anfald. Diag-nosen bygges på anfaldsudformningen og patientens reaktionsmønster.

• anfaldene er ledsaget af bizar opførsel
• øjnene lukkede/sammenknebne
• ledsagelse af pludselige emotionelle udbrud
• der ydes modstand mod undersøgelse
• der er smertereaktion (sternalmassage eller tryk på negleleje)
• opistotonus eller underlivet skydes frem og tilbage
• de motoriske symptomer er asymmetriske og polyrytmiske
• Inkontinens, tungebid, cyanose og selvmutilering kan forekomme. Sikker differentialdiagnose kan kun stilles v.h.a.iktalt eeg

Kompleks partielt status epilepticus

• Anfald med bevidsthedspåvirkning af en varighed på over 5 minutter eller flere anfald, hvor imellem patienten ikke kommer fuldt til bevidsthed.
• Behandlingen følger de samme retningslinier som for konvulsiv status epilepticus, dog kan peroral mætning forsøges først. Sjældent indikation for anvendelse af barbiturater eller anæstesi (konference-beslutning).
• Kravene til observation er de samme.
• Differentialdiagnoser: dissociativ tilstand, metabolisk encephalopati, hyperventilation/panikanfald, transitorisk global amenesi.

Status epilepticus med absencer

En benign og som regel let traktabel tilstand, der behandles med clonazepam eller valproat.

Status epilepticus, partiel motor

Strukturel læsion eller metaboliske årsager. Ofte behandlings resistent. Hvor fenytoin/valproat og andre benzodiazepiner har svigtet, kan mætningsdosis af clobazam 1 mg/kg forsøges.

Status epilepticus med myoclonus

Ses oftest som følger af en svær post-anoksisk tilstand .Prognosen ringe og behandlingen derfor ho-vedsageligt ”kosmetisk”. Clonazepam (1-2 mg x 3-4 dgl.), valproat eller levetiracetam (Keppra) kan for-søges.

Status epilepticus i forbindelse med eklampsi

Magnesiumsulfat: mætningsdosis 4 g i.v., givet over 5 minutter, efterfulgt af infusion af 1g magnesium-sulfat per time i døgnet. (cave: uræmi, myasteni, interaktion m. andre neuromuskulære blokkere).