Sinustrombose

Årsager

• tilstande med hyperkoagulabilitet
• p-piller, puerperium
• andre trombosedisponerende faktorer – Leydenfaktor mutation, mutation i trombingenet, mangel på antitrombin 3, protein C og S m.m.
• polycytæmi – dehydrering
• infektion – meningeal inflammation
• malign sygdom især leukæmi

Symptomer

• hovedpine, hemiparese, kramper, tegn på forhøjet ICP, bevidsthedsændring – coma

Diagnostik

• CT -/+ kontrast og CT venogram
• eller MR med MR-venogram eventuelt MR med DWI hhv T2* (mhp infarkt / blødning)

Blodprøver

• N-prøver, trombofilipakke (specificeret som 600.000 på rødt laboratorieskema)
• D-dimer
• TEG når endovaskulær behandling overvejes ( citratplasma; glas med tyrkisblåt låg skal omgående bringes til blodbanken afsnit 2031)
• lumbalpunktur før heparinisering (åbningstryk måles, CSF sendes til celler, protein, glukose og 2 glas i reserve)

Behandling

1. I ukomplicerede tilfælde: subkutan lavmolekylært heparin 175 enh:/kg dagligt fordelt på 2 doser. Efter nogle dage overgang til AK-behandling med Marevan. Varighed af AK behandling se sidste afsnit. Der stiles mod INR 2,5 – 3. Er der tvivl, om endovaskulær behandling kan blive aktuel, skal pt. ikke have subkutan heparin, men ufraktioneret intravenøs heparin (se nedenfor). 2. I komplicerede tilfælde skal pt. behandles med ufraktioneret i.v. heparin, og endovaskulær regional trombolyse overvejes. Dosering se nedenfor.

Komplicerede tilfælde defineres som patienter med

• bevidsthedssvækkelse – coma
• bevidsthedsændring
• svær profund trombosering, dvs. svarende til v. galeni cerebri interna sinus rectus
• klinisk progression trods igangværende heparinbehandling

Kontraindikationer for endovaskulær trombolyse - skal drøftes med neurovask. team

• større parenkymlæsion – stort venøst hæmoragisk infarkt med masseeffekt
• bihemisfærisk affektion med diffust ødem/hæmoragiske infarkter med masseeffekt
• CVT ved neuroinfektion eller malign sygd især leukæmi
• patienter med dårlig almentilstand eller anden alvorlig konkurrerende sygdom.
• graviditet.

Endovaskulær regional trombolyse ved CVT

Indikation, se ovenfor – drøftes med vaskulært team. En udførlig procedure/vejledning for dette patientforløb findes i ”cerebrovaskulær interventionsmappe” på N 2094 og på NIA 2093/intranet. Patienter, hvor endovaskulær behandling er eller kan blive aktuel, skal ikke have subkutan lavmolekylær heparin, men behandles med ufraktioneret intravenøs heparin. Før heparinindgift tages blodprøver - især trombofiliprøver og TEG. Dernæst gives

• heparinbolus intravenøst 5.000 enheder over 10 minutter
• intravenøst heparindrop 25.000 enheder/500 ml NaCl = 50 enheder/ml
• start med 25 ml i timen (=1.250 enheder) og tag APTT hver 4. time.

heparininfusionsdosis justeres med henblik på at opnå APTT 40-75 sekunder

Justering af heparindosis

APTT (sec) Bolus (IE/kg) £ Pause (minutter) Ændring af infusionshastighed (IE/time)
< 35 25 0 Forøges med 20%
35-40 0 0 Forøges med 10%
40-75 0 0 Ingen ændring
75-90 0 0 Reducer med 10%
>90 0 30 Reducer med 20%

£ F.eks. 70 kg kropsvægt x 25 IE = 1750 IE heparin, bolus over 10 min.

• endovaskulær behandling aftales og planlægges sammen med neurovaskulært team i hht. til den omtalte detaljerede procedurevejledning.
• Seneste CTc må ikke være >8 timer før endovaskulær behandling påbegyndes.
• patienter ligger under den endovaskulære procedure 24-48 timer sederet/intuberet i NIA 2093
• efter 24 timers angiokontrol og fornyet lokal actilyse applikation skal der gøres kontrol CT på vej tilbage til NIA 2093.
• N-bagvagten er ansvarlig for pt. - assisteret af det neurovaskulære team neurologisk.

Efter trombolysen

• Endovaskulær trombolyse afsluttes altid efter 2. døgn og i forbindelse med sidste kontrol angio fjernes alle katetere ved neuroradiolog
• Der udføres umiddelbart efter afslutning MR-C inklusive DWI og T2*sekvens med henblik på parenkymstatus efter trombolysen
• Patienten forbliver i i.v. heparin med behandlingsmålet APTT 40-75
• Såfremt det ikke er indiceret af andre årsager, kan sedationen afsluttes og patienten ekstuberes efter kateterfjernelse
• Patienten ligger til opvågning og observation i NIA 2093 i reglen 1 døgn efter ekstubation og overflyttes dernæst til N 2094
• Marevanbehandling påbegyndes først, når ITA forløbet er afsluttet – det vil sige i reglen på N 2094.
• Heparinisering fortsætter mindst 1 døgn efter trombolysen uanset om patienten er overflyttet til 2094 eller ligger på 2093. Når al intervention er overstået startes LMWH (Innohep 175 IE/døgn i 2 doser s.c.). Fire timer efter 1. subkutane dosis af LMWH ophører i.v. heparin. Innohep fortsætter indtil INR er i niveau ~2,5-3
• Når Marevanbehandlingen er i niveau og innohep er ophørt, kan patienten udskrives efter sædvanlige kriterier afhængig af neurologiske symptomer og rehabiliteringsbehov.

Opfølgning af CVT patienter bl.a. AK varighed

• Hvis patienten har haft kramper, fortsættes antiepileptisk behandling i mindst 1 år.
• Efter tre måneder gøres CT venogram eller MR med venogram med henblik på rekanalisering og parenkymstatus.
• Ambulant kontrol efter 3-6 måneder. AK behandling fortsætter i
  • 3 måneder, såfremt den trombosedisponerende faktor var forbigående, f.eks. p-piller, graviditet, fødsel mv.
  • 6 måneder, ved minor disponerende faktorer, f.eks. heterozygoti for Leiden faktor (V) eller trombingenmutation
  • Livslang såfremt der er major disponerende faktorer, f.eks. homozygoti for ovenstående, protein S mangel m.m.