Neuropsykologisk rehabilitering

"Formålet er at genskabe eller bedre forstyrrede kognitive, sproglige, emotionelle og sociale funktioner efter akut opstået hjerneskade eller at hjælpe den hjerneskadede til at klare sig så godt som muligt på de givne betingelser, hvis fuld restitution ikke er mulig. Mange patienter har andre følger efter hjerneskaden end de neuropsykologiske, fx lammelser, og rehabiliteringen foregår derfor ofte — især i de akutte og subakutte faser — i et team, som kan omfatte læger, sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter, logopæder, speciallærere og socialrådgivere.

Som oftest ses en periode med spontan bedring efter en akut opstået hjerneskade. Efter et svært hovedtraume kan patienten ligge bevidstløs i dage, uger eller måneder (koma), hvorefter der kan være en periode med betydelige adfærdsforstyrrelser. Der kan i dette forløb være behov for forskellige typer af rehabilitering fra komastimulering og adfærdsterapi til senere rehabilitering af kognitive og sociale funktioner til en sluttelig arbejdsintegration eller hjælp til at finde andre sociale aktiviteter - et forløb, som i svære tilfælde kan vare et år eller mere.

Hjerneskaden kan ramme personlighed og sociale evner, som for ikke mindst unge hovedtraumepatienter kan have større betydning end de kognitive funktioner for fremtidig social funktion, herunder chancen for at have en fast partner, en vennekreds og et arbejde. Det er derfor vigtigt at arbejde i en gruppe-orienteret rehabilitering, som bl.a. lægger vægt på at genskabe deltagernes evne til empati og til at indgå i sociale relationer. Her udnyttes det forhold, at det er nemmest at have empati med andre i samme situation som en selv. Man vil ofte samtidig tilbyde de pårørende grupper, hvor de kan få råd og støtte til de problemer, som den ramtes ændrede personlighed og adfærd kan give anledning til.

Rehabilitering er således den samlede indsats. Nogle gange bruger man derfor udtrykket ‘helhedsorienteret genoptræning’ (Laursen & Pinner, 2009), selv om man sædvanligvis forholder sig både analytisk og rationelt til indsatsens enkelte elementer. Det kan være nyttigt at skelne mellem fire niveauer i rehabiliteringen. 1) Den specifikke genoptræning af kognitive delfunktioner, hvor man søger at bedre selve den ramte funktion direkte, fx bedring af opmærksomhed ved opmærksomhedstræning. 2) Opøvelse af kompensation, fx brug af hukommelsesbog med kalender ved hukommelsesforstyrrelser. 3) Indlæring eller genindlæring af nyttig viden og kunnen med teknikker til støtte af indlæringen og 4) Det sociale og følelsesmæssige niveau.

Mange mener, at forudsætningen for at planlægge en god genoptræning er en analyse af, hvilke delfunktioner der er ramt. Denne tanke blev først udviklet i teori og praksis af den sovjetiske psykolog og neurolog A.R. Luria under og efter anden verdenskrig (Luria, 1963), men er senere udviklet på et mere solidt eksperimentelt fundament af den kognitive neuropsykologi. Har man fundet, hvilken komponent i et funktionelt system der er skadet, kan man vælge at træne denne komponent specifikt og direkte, eller man kan forsøge at erstatte den med en intakt delfunktion, som normalt ikke indgår i dette funktionelle system. Dette kan kræve en deautomatisering og bevidstgørelse af funktionen, som en tid skal styres bevidst og evt. verbaliseret, indtil den forhåbentlig kan genautomatiseres.

To nye tendenser i rehabilitering ligger på et mere pædagogisk plan. For der første arbejder man med ‘constraint induced therapy’, hvilket først og fremmest betyder massiv brug af den skadede funktion (Pulvermüller et al., 2001). Modellen for dette er forsøg, hvor man periodevist fikserer en rask arm for at fremme brugen af en lammet arm. For det andet kan kompenserende hjælpemidler have en træningseffekt som sidegevinst, se nedenfor om NeuroPager og planlægnings-lister (effekten skyldes måske den massive brug i dagligdagen, jvf. constraint induced therapy).

Randomiserede gruppestudier af kognitiv og sproglig rehabilitering og helhedsorienterede programmer er få, har ofte designproblemer og har langt fra altid haft positive resultater. Nøgternt må man sige, at man ikke kan konkludere noget sikkert ud fra dem. Fra mindre studier og omhyggeligt designede single-case studier med flere patienter i samme studie kan man konkludere, at nogle metoder til nogle vanskeligheder synes at være effektive i forhold til nogle patienter, men det er vanskeligt at sige, i hvilken grad der kan generaliseres (Cicerone et al., 2000; Pedersen, 2009b). Sædvanligvis er effekten kun vurderet ved neuropsykologiske tests, så man ved for lidt om generalisering til dagligdagen. Man må gå ud fra, at det ofte er vigtigt at sørge for overføring af det lærte ved en afsluttende periode med træning direkte i dagligdags situationer i hjemmet eller på arbejdspladsen.

På det kognitive område har der især ved opmærksomhed været gode resultater i genoptræningen, selv om det langt fra gælder alle studier. God effekt ved opmærksomhed er heldig, da opmærksomhedsproblemer kan forværre andre vanskeligheder og formindske udbyttet af genoptræningen. Opmærksomhed kan trænes med flere metoder, herunder computerprogrammer udviklet specielt til rehabilitering af opmærksomhed og koncentration. Nogle forsøg har antydet, at forskellige opmærksomhedsfunktioner kræver hver sin specifikke type træning, som man så har udviklet computerprogrammer til (Pedersen, 2009a).

Den spatiale opmærksomhed ved neglekt synes at kunne genoptrænes direkte ved anvendelse af prismebriller, som forskyder synsfeltet 10 grader mod højre. Muligvis har træning af generel opmærksomhed også en gavnlig effekt på neglekt. Ved neglekt er der ofte svigtende sygdomsindsigt, som kan være en hindring for kompensationsteknikker. Her kan man arbejde med fx overhead-opgaver i grupper, men om sygdomsindsigten faktisk bedres, ved man ikke. Som kompensation træner man forskellige skanne-teknikker, dvs. at patienten skal lære at se mod begge sider (Hestbech & Pedersen, 2009). Ved neglekt-aleksi kan man lære at ‘forankre’ i venstre margin for på den måde at få hele teksten med.

De fleste hukommelsesfunktioner kan næppe bedres direkte gennem træning. Men man kan kompensere med hukommelsesteknikker og hjælpemidler. Forskellige hukommelsesteknikker kan støtte de forskellige faser af hukommelsen. Som det første kan man hjælpe til at øge opmærksomheden om det, der skal huskes. Endvidere kan man anvende indkodningsteknikker, som siden antikken er anvendt af talere til at huske bedre, fx loci teknikken, hvor man i tankerne anbringer symboler for det, der skal huskes, i rummene i et hus. Forestillingsbilleder kan også hjælpe. At sætte ting i forbindelse med eksisterende viden kan hjælpe både til at indkode og til at genfinde. Ved svære hukommelsesforstyrrelser bruges særlige teknikker til at indlære vigtig viden, fx ‘fejlundgående indlæring’, hvor man undgår, at der gøres fejl under indlæringen. Der findes også teknikker til at støtte opbevaringen, som fx at have mange korte indlæringssessioner spredt ud over tid. Endelig kan man bruge systematik, når man skal genfinde det, man vil huske. En enkelt funktion kan muligvis trænes direkte, nemlig prospektiv hukommelse, dvs. at huske at gøre noget på et bestemt tidspunkt. Der findes dels direkte træningsteknikker, dels har et særligt elektronisk hjælpemiddel ‘NeuroPager’ vist en træningseffekt. Det vigtigste er dog at lære brug af så simple hjælpemidler som kalendere, dagbøger og særligt indrettede hukommelsesbøger. Disse bruges evt. i forbindelse med en elektronisk alarm, så man husker at se i dem. Man skal så også træne brugen af dem i dagligdagen (Pedersen, 2009a).

Forstyrrelser af styringsfunktioner ved læsioner i frontallappen kan formentlig trænes på forskellige måder. Man kan lære at stoppe uplanlagte handlinger, systematisering og verbalisering af planlægning, metoder til at holde planen i hovedet og endelig kontrol af resultater. For mange patienter synes det at være vigtigt at træne arbejdshukommelsen, dvs. evnen til at holde flere ting i hovedet på en gang, da dette er vigtigt for planlagte handlinger. Endelig kan man også her bruge kompensationsmetoder. Fx kan man lave afkrydsningsskemaer sammen med klienten, som gør, at arbejdsprocesser bliver planlagte og produkter kontrolleret. Ofte vil sådanne skemaer kun skulle bruges i en periode, hvorefter de er blevet internaliserede.

Afasi kan bestå af meget forskelligartede vanskeligheder; her nævnes blot to eksempler. Ved anomi skal man oftest styrke forbindelserne mellem det semantiske system (betydningen) og det ‘fonologiske leksikon’ (hvordan ordet lyder). Man bruger en kombineret semantisk og fonologisk strategi, idet opgaven kan bestå i at vælge mellem billeder, som ligger meningsmæssigt tæt på hinanden, samtidig med at ordet skal gentages. Ved agrammatisme kan man træne sætningsmodeller og brug af en ‘hvem, hvad, hvor’ strategi, hvor sætningen bygges op omkring verbet. Endvidere bruges en ‘mapping’ metode, hvor man lærer, hvordan sætningens elementer flyttes mellem et dybt niveau og det sagte (Jensen & Lønnberg, 2009). Som hjælp til kompensation kan man træne alternative kommunikationsstrategier fx på kurser, hvor såvel den ramte som de pårørende lærer at bruge tegninger, pantomime mv.

Neuropsykologisk rehabilitering blev oprindeligt udviklet i forhold til akut opståede hjerneskader, først skudlæsioner hos soldater, senere trafikofre og apopleksipatienter. Senere er man gået videre til andre sygdomsgrupper, fx multipel sklerose og de kognitive forstyrrelser ved skizofreni, i nogle tilfælde tilsyneladende med god effekt.

Kilder

• Cicerone, K.D. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 12, 1596-615.
• Gads Psykologileksikon, 3. udgave, 2010. Gengivet med tilladelse fra Gads Forlag og hovedredaktør Jens Bjerg. Forfattet af neuropsykologerne Anders Gade og Palle Møller Pedersen.
• Hestbech, A.M. & Pedersen, P.M. (2009) Neglekt. I A. Gade, C. Gerlach, R. Starrfelt, & P.M. Pedersen (red.) Klinisk neuropsykologi. København: Frydenlund.
• Jensen, L.R. & Lønnberg, C. (2009). Afasi og kognitiv neuropsykologi. I A. Gade, C. Gerlach, R. Starrfelt, & P.M. Pedersen (red.) Klinisk neuropsykologi. København: Frydenlund.
• Laursen, O. & Pinner, M. (2009). Helhedsorienteret neuropsykologisk rehabilitering. I A. Gade, C. Gerlach, R. Starrfelt, & P.M. Pedersen (red.) Klinisk neuropsykologi. København: Frydenlund.
• Luria, A.R. (1963). Restoration of function after brain injury. New York: Pergamon Press.
• Pedersen, P.M. (2009a). Kognitiv rehabilitering. I A. Gade, C. Gerlach, R. Starrfelt, & P.M. Pedersen (red.) Klinisk neuropsykologi. København: Frydenlund.
• Pedersen, P.M. (2009b). Metoder til effektforskning i rehabilitering. I A. Gade, C. Gerlach, R. Starrfelt, & P.M. Pedersen (red.) Klinisk neuropsykologi. København: Frydenlund.
• Pulvermüller, F., Neininger, B., Elbert, T., Mohr, B., Rockstroh, B., Koebbel, P., & Taub, E. (2001). Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke, 32, 1621-6."

/Neuropsykologerne, Neurokirurgisk Klinik, RH --Sine Munk 4. mar 2013, 11:13 (UTC)