Narkolepsi

"Tilstand med anfaldsvise tilfælde af oftest kortvarig søvn i dagtimerne i situationer, hvor det ikke er passende eller hensigtsmæssigt, og hvor patienten ikke forud føler sig træt. De fleste patienter med narkolepsi har associerede søvnforstyrrelser: katapleksi, hypnagoge hallucinationer, søvnparalyse eller forstyrrelser i nattesøvn. Tilstanden blev beskrevet under betegnelsen narkolepsi allerede i 1880, men i en stor del af den efterfølgende litteratur ikke klart adskilt fra andre søvnforstyrrelser før slutningen af 1900-tallet.

Kliniske træk: Der er som regel anfaldsdebut mellem 10 og 40-års alderen, og når tilstanden først er debuteret, plejer den at bestå uændret livet igennem. Prævalensen er formentlig ca. 50 per 100.000. Mænd og kvinder udvikler narkolepsi lige hyppigt, og der er familiær forekomst hos mellem en fjerdedel og halvdelen. Ved familiær forekomst er der anfaldsdebut allerede ved i gennemsnit 15-års alderen, mens anfald hos tilfælde uden familiær disposition debuterer senere. Tre ud af fire (overvejende ved familiær disposition) har én eller flere af de associerede forstyrrelser: katapleksi hos ca. 70% og hypnagoge hallucinationer og søvnparalyse hos hver ca. 30%. Alle fire symptomer optræder kun hos ca. 10%. Katapleksi og søvnparalyse debuterer meget sjældent før narkolepsi, mens hypnagoge hallucinationer er almindelige i normalbefolkningen.

Narkoleptiske anfald: Som regel er der en kortvarig prodromfase på 1-2 minutter af uimodståelig søvnighed, men når patienten først er faldet i søvn, kan han vækkes som fra almindelig søvn, og han føler sig som regel udhvilet efter søvnen. Som regel er der flere anfald dagligt. De fleste optræder efter måltider eller i monotone situationer, men i svære tilfælde kan søvnen indtræde i enhver situation, selv under samtale eller gang. Ud over de egentlige søvnanfald kan der optræde mikrosøvn af sekunders varighed, som hverken patienten selv eller omgivelserne registrerer som søvn, men som kan afsløres som søvn med EEG.

Kataplektiske anfald består af pludselige tab af bevægelighed og muskeltonus, som kan være generaliserede eller alene involvere enkelte muskelgrupper. Ved svære anfald falder patienten sammen og kan hverken bevæge sig eller tale. Bevidstheden er intakt. I lette tilfælde kan anfaldet være blot et nik eller at patienten taber underkæben, eller patienten føler sig forbigående svag eller føler benene give efter, så han må læne sig op af noget eller sætte sig. Anfaldene er altid kortvarige, fra sekunder op til ca. et minut. De provokeres af emotionelle stimuli, frem for alt latter, men også overraskelse, vrede eller glæde. Nogle patienter forsøger at undgå de situationer, som provokerer, og søger at undertrykke latter. Deltagelse i sport kan være umulig på grund af risikoen for anfald, hver gang det bliver sjovt.

Hypnagoge hallucinationer kan være auditive, taktile, visuelle eller sammensatte. De optræder overvejende i indsovningsfasen, men kan optræde også ved opvågning om natten eller om morgenen ("hypnopompe" hallucinationer). Ofte ledsages de af søvnparalyse. Da de ledsages af EEG-forandringer svarende til REM-søvn, er de også blevet betegnet som "indsovningsdrømme". Sammenlignet med de ikke sjældne hypnagoge hallucinationer hos normale har de typisk en mere kompleks drømme-lignende kvalitet, opleves ofte som mere reale, og de ledsagende emotioner, ofte frygt, er mere intense.

Søvnparalyse er anfald af forbigående tab af evne til at bevæge sig og tale, typisk i indsovningsfasen både om natten og ved søvnanfald om dagen. De forekommer som regel ikke mere end en gang eller to om ugen. Som ved katapleksi er tilfældene kortvarige, men de opleves ofte som alarmerende, især hvis de ledages af hallucinationer.

Nattesøvnen er ofte forstyrret. Patienter med narkolepsi falder hurtigt i søvn, men vågner så igen og taler og går ofte i søvne. Drømme har ofte karakter af mareridt. Myoklonier under søvnen er hyppige.

Symptomer af den nævnte karakter måtte naturligvis interessere psykoanalysen, som søgte at forklare dem som en beskyttelse mod fortrængte, skyldbetonede seksuelle drivkræfter. "Dynamiske" forklaringer blev i det meste af forrige århundrede også accepteret uden for psykoanalytiske kredse, selv om de kun bidrog til at øge patienternes i forvejen store problemer med uforståede og mærkelige symptomer (Bladin, 2000).

Narkolepsi skyldes mangel på to peptider, hypokretin (også kendt som orexin). Hypokretin dannes i neuroner i den laterale hypothalamus, som ved narkolepsi enten er degenereret (formentlig på autoimmun basis) eller pga. en genetisk mutation ikke kan syntetisere hypokretin i normalt omfang. Mangelen på hypokretin fører dernæst til forstyrrelse i hjernestammens mekanismer for søvnregulering (Siegel, 2004). De hypokretin-producerende celler projicerer til mange regioner, men mest udtalt til raphé-kernerne (serotonin) og locus coeruleus (noradrenalin) i hjernestammen og de kolinerge celler i både hjernestamme og den basale forhjerne. Disse systemer er alle impliceret i regulering af arousal, vågenhed og søvn. I tillæg til en stærk og direkte excitatorisk effekt af hypokretin på de nævnte strukturer er der en tilsvarende indirekte hæmmende indflydelse, og mangelen på hypokretin giver derfor både en generel mindsket arousal og en udtalt instabilitet i hjernestammesystemernes kontrol af søvnstadier.

Forståelsen af de forskellige symptomer forudsætter kendskab til de forskellige stadier i søvn og deres karakteristiske mønstre i EEG (Gade, 1997). Hos patienter med narkolepsi indledes søvnen med en REM-fase, hvor den første REM-fase hos normale indtræder efter 60-90 minutter. Også anfald af søvn om dagen består overvejende af REM-søvn, specielt når patienten også har katapleksi. Hallucinationer og søvnparalyse optræder udelukkende i perioder med REM-søvn lignende EEG-aktivitet, og det samme er tilfældet med kataplektiske anfald. Patogenesen til narkolepsi består i en abnorm udløsning af den mekanisme, som hos normale producerer REM-søvn, og de dominerende symptomer repræsenterer anfald af REM-søvn eller komponenter af REM-søvn uden for dens normale kontekst. Katapleksi og søvnparalyse er den isolerede manifestation af de descenderende hæmmende komponenter, uden samtidig ascenderende komponent (søvn). Hypnagoge hallucinationer er en variant af drømme, som også normalt er forbundet med REM-søvn.

Behandling: Flere medikamenter med virkning på aminerge transmittersystemer har gunstig virkning, men den optimale balance mellem effekt og bivirkninger kan være vanskelig at opnå og opnås formentlig bedst ved behandling på søvnklinik. Den nylige opdagelse af årsagen til narkolepsi burde føre til substitutionsbehandling med hypokretin, som i en dyremodel har vist sig effektiv. Rådgivning til at opnå forståelse af symptomerne og bedre anfaldskontrol ved indretning af dagligdagen er væsentlig. I ældre litteratur er omtalt øget forekomst af personlighedsforstyrrelser og psykoser, men det menes ikke i dag at have behandlingsmæssige konsekvenser. Med myterne og stigma omkring lidelsen fjernet er de fleste patienter med narkolepsi stabile og rimeligt veltilpassede.

Kilder

• Bladin, P.F. (2000). Narcolepsy Cataplexy and psychoanalytic theory of sleep and dreams. Journal of the History of the Neurosciences, 9, 203 217.
• Gade, A. (1997). Hjerneprocesser. Kognition og neurovidenskab. København: Frydenlund Grafisk.
• Gads Psykologileksikon, 3. udgave, 2010. Gengivet med tilladelse fra Gads Forlag og hovedredaktør Jens Bjerg. Forfattet af neuropsykolog Anders Gade.
• Lishman, W.A. (1998). Organic psychiatry: The psychological consequences of cerebral disorder. (3.Ed.). Oxford: Blackwell.
• Siegel,J.M. (2004). Hypocretin (orexin): Role in normal behavior and neuropathology. Annual Review of Psychology, 55, 125-148."

/Neuropsykologerne, Neurokirurgisk Klinik, RH --Sine Munk 17. mar 2013, 13:21 (UTC)