Laksantia

Laksantia – forstoppelse – sygeligt tarmstop

af Pia Lindseth

Toilax (Bisacodyl)

Som tablet: virkning efter 6-12 timer (Toilax) Som stikpille: virkning efter 5-20 minutter (Dulcolax)

Virkning: forårsager kontraktioner i colon. Fremmer også udskillelse af natrium Velegnet til korttidsbrug, fx at forebygge obstipation hos nyopererede patienter, der også får opioider. Kombinationen af narkose, immobilisering og opioider er indikation for dette præparat. Der udvikles tolerans over for dette præparat ved længere tids brug.

Laktulose

Almindeligvis effekt efter få timer, men der kan gå flere dage. Flydende. Dosis 10-15 ml . OBS. Ved indgift mere end tre gange daglig kan behovet for insulin øges.

Virkning: suger vand til sig og virker derfor rumforøgende og blødgørende. Velegnet til: patienter med dårlig leverfunktion, da lactulose ikke optages eller skal nedbrydes af den syge lever. Velegnet til patienter, der ikke magter stort væskeindtag, da både Movicol og Magnesia forudsætter stort væskeindtag for at virke.

Velegnet til langtidsbrug hos patienter med permanente obstipationsproblemer. Man udvikler ikke tolerans over for laktulose.

Magnesia (magnesiaoxid)

Tablet a 500 g. Normaldosis: 2-3 tabletter til sengetid mod obstipation. Virkning efter 6-8 timer.

Virkning: osmose. 15-30 procent optages og udskilles gennem nyrerne. Den resterende mængde virker osmotisk og trækker vand til sig og virker derfor rumforøgende og blødgørende. Magnesia virker også syreneutraliserende og modvirker sure opstød. Denne virkning indtræffer øjeblikkelig og dosis er 1-2 tabletter ved behov.

Interaktioner: Magnesia hæmmer virkning af bl.a. visse typer antibiotika og nedbryder jern. Derfor bør jerntilskud ikke gives inden for 2 timer efter indgift af Magnesia.

Velegnet til patienter med normal nyrefunktion. Kræver stort indtag af vand (ca. 1 liter pr 1 gram Magnesia) for at have effekt. Derfor uegnet til patienter med ringe føde og væskeindtagelse.

Movicol (Norgine)

Pulver til opslemning i vand. Virkning efter 12-24 timer. Virker osmotisk og absorberes overhovedet ikke fra mave-tarmkanalen. Et meget skånsomt præparat beregnet til at behandle patienter med store mængder afføring i tarmene.

Teori

Der er et samspil mellem mængde af afføring og tarmens funktion. En større mængde afføring i tarmen vil øge tarmens bevægelighed og dermed gavne fordøjelsen. Men kun til et vist punkt. Meget syge patienter har ikke kræfter til at håndtere store mængder afføring – de orker ikke den fysiske anstrengelse. Er tarmen først fuld af hård afføring, må der andre midler i brug, nemlig klyx, evt. på rectalsonde, som også kan hjælpe lidt af luften ud.

Pia Lindseth – kilde: medicin.dk samt medicinhåndbogen.dk

Forsigtighedsregler

Hvis der er tegn på sygeligt tarmstop, bør lægen kontaktes før indgift af laxantia. Du bør selv undersøge patienten først.

1. spørg patienten om smerter (hvor, hvordan), luftafgang og sidste afføring.
2. mål patientens temperatur og find ud af, om patienten er dehydreret ( væskeskema, hudturgor, mundtørhed osv.)
3. se på patientens mave (stor, normal osv.)
4. undersøg patientens mave: (blød, tarmlyde, evt. tysthed, hvor?) Du undersøger tarmlyde ved at følge tyktarmens forløb med stetoskop. Du vurderer tarmlyde som ’livlige’, ’få’ eller ’ingen’. Ømhed på bestemte steder kan give et fingerpeg om problemet og give dig gode observationer at videregive til lægen.

For når du ringer til lægen vil denne spørge om dette og du vil selv have dannet dig en ide om problemets art og evt. tiltag. Dette er ikke at lave lægens arbejde – du skal under alle omstændigheder i status dokumentere, hvordan patienten har det og samtidig opøver du din egen evne til at identificere de relevante sygeplejeproblemer og eventuelle tiltag.

Men hvad er tegn på sygelig tarmstop?

Patienten er tydelig utilpas, bleg, måske klamtsvedende, forceret, overfladisk respiration, forkvalmet, evt. med opkastninger. Smerter er så godt som altid til stede ved forstoppelse og derfor også ved sygelig forstoppelse.

Tiltag:

Hvis patienten har flere af de ovenfor nævnte symptomer, bør du tilkalde lægen. Symptomerne tyder på en sammenhængende reaktion på sygelige forhold, som skal vurderes af lægen før tiltag. Mål blodtryk, puls, saturation og temperatur. Hvis patienten hyperventilerer og evt. har røde slimhinder, foreslå lægen at tage en A-punktur.

Hvis patienten er rimelig velbefindende med normale farver og respiration, normale tarmlyde og luftafgang inden for de seneste 3-4 timer, kan du med god faglig samvittighed behandle obstipation efter de gældende foreskrifter.

Tegn på ileus (tarmstop) er massive opkastninger, opdrevet abdomen og ingen tarmlyde.

Hvis du er i tvivl: giv aldrig Primperan, da dette præparat forcerer mavesækkens tømning og dermed øger presset nedad i tarmen til større gene og måske fare for patienten. Derimod er Primperan en fantastisk hjælper til den normale obstipation (af samme grund). Primperan virker udmærket som stikpille (dobbelt dosis af den perorale dosis).

I sjældne tilfælde får nyopererede patienter tarmparalyse (ved mave-tarmoperationer er det langt mere hyppigt) på grund af narkosens indvirkning. Denne tilstand kan bestå i mange dage, og det er stort set umuligt at behandle. Der er kun tiden, som hjælper. Denne patient vil typisk have et stort abdomen, fuld af luft. En sådan patient vil typisk have lidt luftafgang og fungere rimeligt, og derfor er det ikke kontraindiceret at give laxantia, enten laktulose eller Movicol, dagligt, til paralysen giver sig. Men undgå peristaltikfremmende midler – tarmen sover og kan ikke reagere på dette, og midlerne giver leveren arbejde med at nedbryde stofferne. Det er godt at få diagnosticeret tilstanden, så man ikke fortvivler over den manglende afføring. Derfor vil det være hensigtsmæssigt at sende patienten til oversigt over abdomen (bestilles som OOA i RIIS). Afføring og væskespejl vil være nok til, at lægen kan stille diagnosen og samtidig udelukke ileus. I sjældne tilfælde kan tarmparalyse føre til ileus, og derfor er det vigtigt at spørge patienten ofte, om han har luftafgang. Hvis patienten har flatus, kan han have ileus, men ikke så alvorligt, at det kræver øjeblikkeligt tiltag.

Ileus – tarmstop

Patienten med ileus er som regel forpint og alment dårlig som beskrevet ovenfor. MEN – en kronisk smertepatient, som har indtaget store mængder opioider igennem længere tid, behøver næsten ikke at opdage andet, end at han ikke har afføring. Derfor bør du reagere straks, hvis en sådan patient klager over mavesmerter. HELE vores fordøjelsessystem afskyer udspiling, lige fra mund, spiserør, mavesæk og tarme. Derfor vil udspiling altid give meget ubehagelige smerter. Gennemfør ovenfor nævnte maveundersøgelse og dan dig et overblik.

Man kan ved truende ileus forsøge indgift af kontrastvæske i sonde (selvfølgelig ordineret af C-lægerne) og derved opløse ileus fuldstændig, da der i kontrastvæsken er ’noget’, som får tarmslyngen til at rette sig ud og slappe af. Tiltag i tide kan spare patienten for en traumatisk akut operation.

Fra lægemiddelkataloget:

Laksantia virker ved at ændre tarmindholdets sammensætning og volumen samt ved at påvirke tarmmotorikken og salt- og vandtransporten gennem tarmvæggen. Laksantia kan inddeles efter virkemåde:

Midler med primær virkning på tarmindholdets konsistens og volumen

• Osmotisk virkende laksantia
  • Laktulose (Laktulose, Medilax®)
  • Magnesiumoxid (Magnesia, Salilax®)
  • Komb. (Endofalk®, Movicol®, Moviprep®, Moxalole®, Fosforal)
• Bulk-laksantia (Loppefrøskaller: Vi-Siblin® )

Midler der stimulerer tarmens peristaltik samt salt- og vandtransporten gennem tarmvæggen

• Bisacodyl (Dulcolax®, Perilax®, Torilax®)
• Natriumpicosulfat (Actilax, Laxoberal®, Picolon®)

Midler med lokal virkning i rectum

• Glycerol
• Jordnødolie
• Komb. (Fleet Klar-til-brug, Fosfat SAD, Glyoktyl®, Klyx®, Microlax® )

Opiodantagonister

• Methylnaltrexon: Relistor®

Hovedvirkningen i den første gruppe er at øge tarmindholdets volumen, hvorved peristaltikken stimuleres, og tarmfloraen påvirkes. Dette medfører, at salt- og vandsekretionen i colon øges, hvorved fæces bliver løsere. Gruppen omfatter osmotisk virkende laksantia og bulk-laksantia. Elektrolytopløsninger, der er tilsat ikke-absorberbare macrogoler, virker ved deres osmotiske effekt lakserende. Elektrolytopløsningerne er sammensat således, at der ikke tabes salte eller vand fra kroppen. Præparaterne anvendes ved kronisk obstipation samt i forbindelse med udrensning før endoskopisk undersøgelse af colon. Til den anden gruppe hører præparater, der stimulerer tarmens peristaltik ved dels at hæmme absorptionen af salt og vand, dels at øge sekretionen af salt og vand. Den tredje gruppe omfatter præparater med lokal virkning i rectum; dels ved blødgørende virkning på fæces, dels ved fremkaldelse af defækationsrefleks. Den fjerde gruppe, opiodantagonister, indeholder præparatet methylnaltrexon, der er en såkaldt perifert virkende selektiv µ-receptor-opioidantagonist, som reducerer opioiders obstiperende virkning uden at hæmme den opioid-medierede analgetiske effekt. Methylnaltrexon bør kun anvendes til patienter med fremskreden sygdom. Overdreven og langvarig brug af kraftigt virkende laksantia indebærer risiko for dehydrering og hypokaliæmi.

Phosphatholdige laksantia skal, pga. risiko for udvikling af akut eller kronisk phosphatnefropati, bruges med stor forsigtighed til ældre, ved dehydrering, nyresygdom og til patienter der tager medicin, der har et nefrotoksisk potentiale. Ved brug af phosphatholdige laksantia skal alle patienter derfor tilrådes rigelig væskeindtagelse under udrensningsproceduren.

Behandlingsvejledning

Inden behandling med laksantia påbegyndes, er det nødvendigt at tage stilling til, om der foreligger akut eller kronisk obstipation, colon- eller rectumobstipation (rektaleksploration), og især om der er tale om obstipation sekundært til generelle lidelser eller til sygdomme i colon, rectum eller nærtliggende organer. Langt den hyppigste form for obstipation er den kronisk primære obstipation. Den primære behandling (og på sigt vigtigste) er instruktion i regelmæssige defækationsvaner, motion og kostomlægning til en mere slaggerig kost samt især hos ældre patienter en større væskeindtagelse.

Præparatvalg

Ved længerevarende behov for laksantia anvendes fortrinsvis laksantia med primær virkning på tarmindholdet. Laksantia med primær virkning på tarmmotorikken anvendes fortrinsvis ved akut opstået obstipation. Ved behov for tarmudtømning før endoskopiske undersøgelser eller kirurgiske indgreb anvendes ofte en kombination af begge præparatgrupper, dvs. osmotisk virkende laksantia og præparater med virkning på tarmmotorikken. Ovennævnte laksantia kan anvendes til børn, men tilbageholdenhed tilrådes. Ved utilfredsstillende effekt af behandling med de traditionelle laksantia ved opioidinduceret obstipation med baggrund i palliativ behandling kan methylnaltrexon anvendes som supplement til anden behandling.

Tilskud

Enkelttilskud til laksantia vil normalt kunne imødekommes til:

• patienter i opioidbehandling eller anden stærkt obstiperende medicinsk behandling
• svært immobile patienter med obstipation, fx kørestolsbundne patienter eller patienter med følger efter apoplexia cerebri
• patienter med obstipation som følge af kirurgisk indgreb i mave/tarmkanalen eller følger efter fx strålebehandling.