Hypofysetumorer
Hypofysetumorer
Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At sikre optimal udredning, behandling og pleje af patienter, der opereres for hypofysetumorer.
En oversigt over behandlingen før, under og efter operation er vedlagt som bilag (Tabel 1).
Tilbage til top
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker i Neurokirurgisk Klinik og gældende for patienter indlagt på afdeling 2093, 3092 eller 3094, samt patienter, der opereres på afdeling 3041.
Tilbage til top
Definitioner
ACTH - Adreno-corticotropt hormon (Kortikotropin)
ADH – Antidiuretisk hormon (Vasopressin)
CSWS – Cerebral salt waisting syndrome
DI – Diabetes insipidus
FSH – Follikelstimulerende hormon (Follitropin)
GH – Growth hormone (Væksthormon)
LH – Lutiniserende hormon (Lutrotopin)
SIADH – Syndrom of inappropriate ADH secretion
TSH - Thyroideastimulerende hormon (Thyreotropin)
Tilbage til top
Fremgangsmåde
Patienttyper
Patienter med tumor i, eller udgående fra, hypofysen eller hypofysestilken (typisk hypofyseadenomer og kraniofaryngeomer).
Visitation
•Elektive patienter visiteres til forundersøgelse i skull base team via neurokirurgisk visitation.
•Akutte og subakutte patienter visiteres via neurokirurgisk bagvagt, eventuelt vejledt af skull base team. Der vil kun i sjældne tilfælde være behov for hyperakut behandling af disse patienter.
Undersøgelser
Alle patienter udredes endokrinologisk og radiologisk. Patienter med tumorer med suprasellær udbredning mod synsnerverne udredes endvidere oftalmologisk.
Den endokrinologiske udredning foregår i samarbejde med patientens lokale endokrinologiske afdeling. Såfremt patienten ikke allerede har et endokrinologisk forløb udføres den initiale endokrinologisk udredning i samarbejde med Endokrinologisk Klinik RH, ligesom endokrinologisk bistand under indlæggelse i Neurokirurgisk Klinik varetages af Endokrinologisk Klinik RH.
•Rigshospitalet. Endokrinologisk Klinik PE (Optag: Amager, Bispebjerg og Hvidovre Hospital).
•Herlev Hospital. Medicinsk afdeling O (Optag: Hillerød, Gentofte og Herlev Hospital).
•Næstved sygehus. Medicinsk afdeling (Optag: Region Sjælland).
Den endokrinologiske udredning har til formål at bestemme produktionen af hypofyseforlapshormoner, herunder især at påvise en eventuel hyposekretion af kortikotropin (ACTH) og thyroideastimulerende hormon (TSH), samt hypersekretion af Prolaktin, GH (Akromegali), ACTH (Mb. Cushing), eller sjældnere TSH eller FSH/LH.
Såfremt patienten ikke allerede er udredt endokrinologisk, skal der derfor tages følgende blodprøver:
P-Prolaktin, P-Kortisol, P-Thyrotropin (TSH), P-Thyroxin (T4), P-Thyroxin frit (T4), P-IGF-1, P-Follitropin (FSH), P-Lutrotropin (LH), samt P-Testosteron (mænd) eller P-Østradiol (kvinder).
Om muligt skal der suppleres med kort (30 minutter) Synacthentest. P-Kortisol over 420 nmol/L i baselinemålingen (T0), eller 30 minutter efter indgift af 250 mikrogram Synacthen (T30), udelukker normalt betydende ACTH mangel. Denne undersøgelse varetages af den relevante endokrinologiske afdeling.
Bestemmelse af P-Prolaktin er særlig vigtig, da patienter med prolaktinproducerende hypofyseadenomer (prolaktinomer) i de fleste tilfælde alene vil kunne behandles medicinsk med en Dopamin–agonist. Undersøgelsen skal derfor bestilles akut ved nydiagnostiserede makroadenomer, der medfører synspåvirkning. Vær opmærksom på at P-Prolaktin på op til 3000 mU/L ikke er tegn på et prolaktinom, men mere sandsynligt udtryk for nedsat hæmning af prolaktinsekretionen pga. adenoments tryk på hypofysestilken (nedsat Dopaminsekretion).
Den radiologiske udredning består af MR-skanning af hypofysen med T1 og T2 vægtede optagelse og kontrastindgift. Forud for en eventuel operation for lidelser i hypofysen foretages endvidere MR-skanning af cerebrum til neuronavigation (Vector vision).
Ved oftalmologisk undersøgelse bestemmes bl.a. visus, synsfelt, farvesyn og øjenbevægelser, samt tegn på atrofi af n. optikus (papilatrofi og udtynding af gangliecellelag).
Operationsindikation
•Endokrinologisk: Typisk ved hyperproduktion af ACTH (Mb. Cushing) eller GH (akromegali), hvor den kirurgiske behandling i de fleste tilfælde er førstevalg.
•Tumortryk: Typisk tryk på chiasma (bitemporal øvre kvadrant eller hemianopsi) eller sjældnere kranienerverne i sinus cavernosus (dobbeltsyn) eller hjernevævet (hydrocephalus, epilepsi).
Indikation for akut eller subakut operation:
Hurtig indsættende svær synspåvirkning eller kranienerveparese, f.eks. ifm. pituitær apopleksi, hvor der kommer infarkt og blødning i en større hypofysetumor.
Præoperativt medicinsk behandlingsregime:
Patienter, der har fået påvist central binyrebarkinsufficiens, sættes i behandling med Tbl. Hydrocortison (typisk 20 + 10 mg dagligt, klokken 8 og 12). Den lokale endokrinologiske afdeling tager stilling til evt. substitutionsbehandling af de øvrige forlapshormoner, hvilket dog IKKE har klinisk betydning ved de akutte forløb, og der må ikke startes behandling med Eltroxin før ACTH mangel er udelukket, da dette potentielt kan udløse Addisonkrise
Operation
De fleste hypofyseadenomer opereres transsphenoidalt (adgang gennem næsen og sinus sphenoidalis). Større hypofyseadenomer og craniopharyngeomer kan kræve transkraniel adgang. Operationerne foretages af skull base team.
Præ-operativt gives profylaktisk antibiotika i form af inj. Diclocil efter særskilt instruks.
Patienter, der har fået påvist central binyrebarkinsufficiens, gives endvidere inj. Solu-Cortef 100 mg iv umiddelbart præ-operativt.
Postoperativt behandlingsregime
Standard er 6 timers opvågning på opvågningsafsnittet på afdeling 2093. Under opvågningen lejres patienten med hovedgærdet eleveret 45 grader, såfremt der er foretaget transsphenoidal operation.
De første dage efter operationen er patienten ofte plaget af hovedpine og almen utilpashed. Smerte- og kvalmebehandling efter almindelig NK standard er som regel tilstrækkelig til at lindre dette.
Patienterne må mobiliseres frit med mindre andet er ordineret af operatøren (f.eks. pga. likvorsivning).
Substitution med Hydrocortison
Operatøren beslutter ud fra peroperative fund om patienter, der ikke allerede modtager Hydrocortison, skal sættes i substitutionsbehandling umiddelbart efter operationen. Hvis dette vælges, startes behandling:
Første døgn: Tbl. Hydrocortison 25 mg x 4 po (klokken 8, 12, 18, 22)
Andet døgn: Tbl. Hydrocortison 25 mg x 2 po (klokken 8 og 12)
Tredje døgn: Tbl. Hydrocortison 20 + 10 mg po (klokken 8 og 12)
Patienter, der inden operationen er i substitutionsbehandling med Hydrocortison, øges i dosis de første to døgn efter operationen (som ovenfor) og fortsætter tredje døgn med vanlig behandling.
Substitutionsbehandling med Hydrocortison efter operation for Mb. Cushing varetages i tæt samarbejde med Endokrinologisk Klinik, idet disse patienter ofte vil have behov for høje doser hydrokortison, såfremt sygdommen er saneret.
Hos alle patienter, der ikke er i Hydrocortisonbehandling, måles P-Kortisol om morgenen (klokken 6:00) dagen efter operationen, og hvis værdien er lav (< 300 nmol/L) opstartes Hydrocortison som ovenfor beskrevet. En højere værdi udelukker dog IKKE central binyrebarkinsufficiens, hvorfor patienten senere i forløbet undersøges med Synacthtest via endokrinologisk afdeling (se nedenfor).
Ved infektion med feber over 38,5 grader Celcius fordobles den vanlige dosering af Hydrocortison, og ved infektion med feber over 40 grader Celcius tredobles Hydrocortison. Dosisøgningen bibeholdes indtil klinisk bedring. Almindelig post-operativ temperaturforhøjelse kræver IKKE øgning af Hydrocortisonbehandling.
Monitorering og behandling af problemer med vandmetabolismen
Alle patienter monitoreres med væske- og vandladningsskema, timediureser, samt daglig P-Na og P-K. Såfremt patienten ikke har kateter beregnes gennemsnitlige timediureser som seneste vandladnings volumen divideret med antal timer siden foregående vandladning. Ved timediureser, eller gennemsnitlige timediureser, over 400 mL måles urinvægtfylde (urometer). Der er ikke behov for at måle urinvægtfylde ved timediureser, eller gennemsnitlige timediureser, under 400 mL.
En del patienter (omkring 10 – 30%) udvikler forbigående central diabetes insipidus (DI) inden for de første døgn efter operationen (tidlige polyurisk fase), og der vil derfor ofte være behov for substitutionsbehandling med kunstigt anti-diuretisk hormon (ADH). DI defineres som udskillelse af abnormt store mængder fortyndet urin; typisk døgndiurese > 3 L og U-osmolalitet < 300 mOsm/kg, SAMTIDIG med normal eller høj P-Na.
Som hovedregel gælder følgende før administration af kunstigt ADH (alle tre punkter skal være til stede):
•Timediureser > 400 mL i to på hinanden følgende timer (eller gennemsnitlige timediureser over 400 mL)
•Hypernatriæmi (> 144 mmol/L) eller stigende P-Na i normalområdet
•Urinvægtfylde < 1.008 (frisk urin på 35 grader Celcius)
Urometermålingen er temperaturafhængig, og det er derfor vigtigt at temperaturen på urinen ved målingen er tæt på 35 grader Celcius. Ligeledes vil proteinuri og glukosuri påvirke målingen.
Ovenstående sammenholdes med væskeindtagelsen, og man er nødt til at se på det samlede kliniske billede for at undgå overbehandling! Således er store tynde diureser sammen med normal eller lav P-Na typisk udtryk for naturlig regulering af et stort væskeindtag eller overhydrering, der selvfølgelig ikke skal behandles med kunstigt ADH.
Det er ligeledes vigtigt at være opmærksom på, at nogle patienter (op til 10%) 5 – 8 døgn postoperativt kan udvikle en tilstand med for meget ADH og hyponatriæmi (anti-diuretisk fase, SIADH) pga. frigivelse af ADH fra depoter. Der er typisk tale om en selv-limiterende tilstand af kort varighed. I fasen med SIADH er behandling med kunstigt ADH kontraindiceret, og der skal i stedet gives væskerestriktion og evt. Na infusion efter særskilt instruks. Man skal være opmærksom på at nogle patienter kan skifte mellem DI og SIADH. I disse tilfælde styres behandlingen i samråd med endokrinologisk afdeling, og hvis patienten er udskrevet via endokrinologisk afdeling
Der kan ved behandling af DI anvendes Inj. Minirin 2 mikrogram iv eller Tbl. Desmopressin 0,1 mg po 1 – 3 gange i døgnet. Halveringstiden er ca. 2 – 3 timer og virkningsvarigheden omkring 8 – 12 timer. (Kontraindikationer: Polydipsi og hjerteinsufficiens).
Der ordineres som rutine endokrinologisk tilsyn hos alle patienter til dag 2 efter operationen. Dette gøres af operatøren ifm. operationsbeskrivelsen. Den tilsynsgående læge vil her tage stilling til evt. overflytning til endokrinologisk afdeling og/eller substitutionsbehandling frem til opfølgning i endokrinologisk ambulatorium. Endokrinologen vil endvidere informere patienten om konsekvenserne af hypofysehormonmangel og sikre sig, at patienten får oplysning om væsentlige symptomer herpå. Der udleveres hydrokortison krisekort og vejledning, samt kontaktnumre til endokrinologisk afdeling.
Næsepleje
Næsen, og evt. forbinding under næsen, observeres 1 gang pr. vagt for sivning af sekret, blod og likvor. Der vil hos næsten alle patienter producers, evt. blodigt, sekret fra næsens slimhinder i dage til uger efter operation.
Ved klinisk mistanke om rhinolikvoré udføres ’provokationstest’, hvor patienten observeres siddende fremadlænet (eller liggende på maven) i op til 10 min med en serviet eller beholder under næsen. Evt. væske fra næsen kan stixes for glukose, men da blodtilblandet nasalsekret også kan give et positivt resultat, er testen ikke konklusiv for rhinolikvoré. Sikker verifikation af cerebrospinalvæske kræver bestemmelse af beta-trace protein, hvilket dog kun sjældent er indiceret i det umiddelbare post-operative forløb, og da kun efter ordination fra patientens behandlingsansvarlige speciallæge eller stedfortræder.
De første 2 uger efter operationen følges følgende retningslinjer, hvis patienten er opereret transsphenoidalt (se også særskilt vejledning):
•Må ikke pudse næsen, men kun tørre
•Må kun ’snøfte’ forsigtigt
•Må kun fjerne sårskorper i den yderste del af næseborene
•Skal forsøge at nyse med åben mund
•Må ikke modtage C-PAP behandling
Efter udskrivelsen kan der evt. foretages dagligt skylning af næsen med saltvand vha. Sinusrinse eller lignende system, der kan købes i håndkøb på apoteket. Behandlingen fortsættes så længe der frigøres skorper fra næsen.
Efterbehandling og opfølgning
Nedenstående bestilles af operatøren ifm. operationsbeskrivelsen:
•Henvisning til lokal endokrinologisk afdeling. Hormonproduktionen er ofte uregelmæssig de første uger efter operationen, hvorfor en tættere
•Henvisning til lokal øjenafdeling. Patienter med præoperativ synspåvirkning henvises endvidere til opfølgning i lokal oftalmologisk regi, hvor de ses ca. 3 måneder efter operationen.
•Kontrol MR scanning af hypofysen. Patienterne henvises som rutine til postoperativ kontrol MR-skanning af hypofysen på lokalsygehus cirka 3 måneder efter operationen.
•Ambulant kontrol. Ca. 3 – 4 måneder efter operationen, når der er svar på ovenstående, ses patienten ambulant hos operatøren til opfølgning og videre plan. Det endelige histologisvar gives ifm. denne kontrol.
Tilbage til top
Ansvar og organisering
Klinikchefen i Neurokirurgisk Klinik.
Tilbage til top
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
•Current best practice in the management of patients after pituitary surgery. Prete, A et al. Ther Avd Endocrinol Metab 2017, 8: 33 – 48.
•Link til PVI om synacthentest: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=XC20084EB49E1ED56C1257988003895F5&level=130121&dbpath=/VIP/Redaktoer/130171.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g
Tilbage til top
Bilag
Tabel 1: Oversigt over behandling før, under og efter operation for hypofysetumor
Blodprøver
Andre undersøgelser
Medicin
Før operation
P-Prolaktin, P-Kortisol, P-Thyrotropin (TSH), P-Thyroxin (T4), P-Thyroxin frit (T4), P-IGF-1, P-Follitropin (FSH), P-Lutrotropin (LH), samt P-Testosteron (mænd) eller P-Østradiol (kvinder).
•Endokrinologisk vurdering
•MR scanning af hypofysen OG cerebrum til neuronavigation •Øjenlægeundersøgelse ved påvirkning af synsnerver
•Hydrocortison 20 + 10 mg (ved ACTH mangel)
•Evt. anden substitutionsbehandling
Ved operationen
•Inj. Diclocil efter instruks
•Inj. Solu-Cortef 100 mg iv (ved ACTH mangel)
Post-op dag 1
•P-kortisol klokken 6:00 (hvis ikke kendt ACTH mangel)
•P-Na og P-K
•Væske- og vandladningsskema
•Timediureser •Evt. urinvægtfylde
•Tbl. Hydrocortison 25 mg x 4 po (ved ACTH mangel)
•Inj. Minirin 2 mikrogram iv eller Tbl. Desmopressin 0,1 mg po PN (ved DI)
Post-op dag 2
P-Na og P-K
•Endokrinologisk tilsyn
•Væske- og vandladningsskema •Timediureser •Evt. urinvægtfylde
•Tbl. Hydrocortison 25 mg x 2 po (Ved ACTH mangel)
•Inj. Minirin 2 mikrogram iv eller Tbl. Desmopressin 0,1 mg po PN (ved DI)
Post-op dag 3
P-Na og P-K
•Væske- og vandladningsskema
•Timediureser •Evt. urinvægtfylde
•Tbl. Hydrocortison 20 + 10 mg po (Ved ACTH mangel)
•Inj. Minirin 2 mikrogram iv eller Tbl. Desmopressin 0,1 mg po PN (ved DI)
Frem til udskrivelse
P-Na og P-K
•Væske- og vandladningsskema
•Timediureser •Evt. urinvægtfylde
•Tbl. Hydrocortison 20 + 10 mg po (Ved ACTH mangel)
•Inj. Minirin 2 mikrogram iv eller Tbl. Desmopressin 0,1 mg po PN (ved DI)
