Hjernedødsundersøgelse

DNKS´ tjekliste til udførelse af hjernedødsundersøgelse og tilhørende vejledning

VIP: Neurokirurgisk kliniks Instruks om Hjernedødsundersøgelse

E-learning om hjernedødsundersøgelse

Diagnosen klinisk hjernedød kan kun stilles ved erkendt, strukturel, irreversibel og i reglen dødelig, in-trakraniel læsion. Dette er et medikolegalt begreb, der kun bør anvendes i forbindelse med organdonation. Differentialdiagnoser som forgiftningstilfælde, hypotermi, shock samt metaboliske og endokrine coma-tilstande skal være udelukket.

Den kliniske hjernedødsundersøgelse kan stilles når alle kranienervereflekser er bortfaldet, og spontan respiration er ophørt.

Hjernedødsdiagnosen stilles af 2 læger, hvoraf den ene skal være speciallæge i neurokirurgi, neurologi eller neurofysiologi.

Den kliniske hjernedødsundersøgelse bør forudgås af et kort resume med relevante oplysninger om op-ståelsesmåde/årsag og varighed af den bevidstløshed, som har ført til mistanken om hjernedød, (mini-mum 6 timer).

Ved hjertestop minimum 24 timer efter genoplivning. Der skal altid foreligge en CT, som viser en struk-turelle læsion og denne skal beskrives nøje. Tidspunkter og doser af anæstesimidler bør være noteret, specielt om der er givet curare eller lignende stoffer.

Er der tvivl om, hvorvidt patienten kunne være under indflydelse af barbiturater, skal man forlange S-værdi. Comagrænser for de hurtig udskilte barbiturater, som f.eks. mebumal er ca. 150 mmol/l, for langsomt udskilte som fenemal ca. 500 mmol/l. Har man mistanke om konkurrerende metaboliske eller toksiske tilstande eller er omstændighederne uklare, skal man forlange relevante S-undersøgelser, f.eks. blodsukker, carbamid etc. Den objektive undersøgelse indledes med anførelse af, at patienten er bevidstløs uden reaktion på stærke smertestimuli og tilkoblet respirator, herefter opføres legemstemperatur, BT og puls. Man skal ikke foretage klinisk hjernedødsundersøgelse ved legemstemperatur under 35°C rektalt, BT lavere end 70-80 mmHg systolisk og puls lavere end ca. 50 min., da sådanne værdier anfægter trovær-digheden af undersøgelsen. Hvis patienten ikke er normoventileret sættes respiratoren på normoventila-tion og 100% O2

Definition

Hjernedødskriteriet er gældende ved lov i Danmark. Ved hjernedød forstås irreversibelt ophør af hjernestammens funktion, og diagnosen kan stilles alene ved en klinisk undersøgelse, når nedenstående betingelser er opfyldte.

Patienttype

Det drejer sig hyppigst om patienter med følger efter svær subaraknoidalblødning eller et svært hovedtraume.

Betingelser

Nedenstående betingelser skal være opfyldte, inden undersøgelsen påbegyndes:

• Årsagen til hjernedød er kendt.
• Hjernelidelsen er utilgængelig for behandling og vurderet som dødelig.
• Læsionen er strukturel; som hovedregel påvist ved CT eller MR.
• Der er forløbet mindst 6 timer fra tabet af bevidsthed og ophør af spontan respiration (sidstnævnte beror på en lægelig vurdering og vil som hovedregel være sammenfaldende med det tidspunkt, hvor patienten holder op med at trigge respiratoren).
• Det skønnes, at niveauet af sovemidler og/eller muskelrelakserende midler i blodet er umåleligt. Da der ikke findes pålidelige laboratoriemetoder til at bestemme dette, beror det på et lægeligt skøn, men der bør være gået mindst 6 timer efter ophør af relakserende/sederende/smertestillende droger, inden hjernedødsdiagnosen stilles.
• Legemstemperaturen skal være >= 35 grader, og det systoliske blodtryk >= 90 mmHg.
• Pupillerne skal være middeldilaterede eller større.

Den kliniske undersøgelse

De samme to læger skal foretage begge undersøgelser, som skal foretages med mindst en times interval. En af lægerne skal være speciallæge i neurokirurgi, neurologi eller neurofysiologi.

Tidspunktet for den sidste undersøgelse = tidspunktet for dødens indtræden.

Ingen af de anførte reaktioner må være til stede:

• Pupil/lysreflekser: Der lyses med stærkt lys i et øje ad gangen. Normalt respons: Pupilkontraktion.
• Corneareflekser: Der stryges med vatpind på cornea, mens øjenlåget forsigtigt holdes oppe. Normalt respons: Øjenlukning/blinken.
• Okulocefale reflekser: Hovedet eleveres til 30 grader. Undersøgeren holder patientens øjne åbne. Hovedet drejes hurtigt til en side og holdes der i nogle sekunder, derefter til den modsatte side og holdes nogle sekunder. Normalt respons: Øjendrejning.
• Okulovestibulære reflekser: Man sikrer sig, at der ikke er voks/blod, som forhindrer isvandet i at nå trommehinden. Hovedgærdet eleveres til 30 grader. Der skylles med isvand 20-30 ml i et øre ad gangen. En eventuel reaktion afventes mindst 1 minut efter indsprøjtningen, og der skal gå mindst 5 minutter mellem undersøgelserne af de to sider. Det foreslås derfor, at undersøgelse af den ene side foretages tidligt i hjernedødsundersøgelsen. Normalt respons: Øjendrejning/nystagmus.
• Motorisk respons ved smertestimulation af ansigt: Anvend tryk på mastoidet eller ved n. supraorbitalis’ udtrædelsessted. Normalt respons: Grimasseren og/eller motorisk respons i ekstremitet(er).
• Motorisk respons i ansigtet ved smertestimulation af ekstremiteter: Anvend tryk mod et negleleje (f.eks. med kuglepen eller skaftet på reflekshammer) i en ekstremitet ad gangen. Normalt respons: grimasseren og motorisk respons i ekstremitet(er). Bemærk, at der kan ses spinale reflekser hos en hjernedød patient.
• Hostereflekser: Sugekateter føres i trakealtuben, og der suges. Normalt respons: hoste.
• Svælgreflekser: Et sugekateter, vatpind eller tungespatel føres til pharynx' bagvæg. Normal respons: Hoste/kløgning.
• Apnøtest: Undersøgelsen foretages af "neuro-speciallægen". Inden undersøgelsen iværksættes skal patienten være normoventileret. 10 minutter inden undersøgelsen foretages, dvs. inden man indleder hjernedødsundersøgelsen, gives patienten ren ilt på respiratoren. Herved undgås kredsløbspåvirkningerne i de fleste tilfælde. Når testen indledes, frakobles respiratoren, og der tilledes ilt via kateter i tuben 6 liter/minut. Brystkassen og abdomen blottes og iagttages af de 2 undersøgere for respirationsbevægelser. Respiratoren skal være frakoblet i 10 minutter. Umiddelbart før respiratoren tilkobles, udtages arterie-blodprøve til bestemmelse af blodgasser. Slut pCO2 skal være >= 8 kPa. Hvis der kommer udtalt blodtryks/pulsfald eller arytmi under testen, kan det være nødvendigt at afbryde den tidligere.

Bemærkninger

Der er visse situationer, hvor en fuldgyldig hjernedødsundersøgelse ikke kan foretages. Det drejer sig hyppigst om følgende:

1. Pupilreaktionen kan ikke undersøges pga. udtalt hævelse af ansigtet.
2. Responset fra ekstremiteterne kan ikke undersøges pga. bandagering eller medullær læsion.
3. En pCO2 på > 8 kPa kan ikke opnås.

Hvor det i disse tilfælde (1-3) tidligere var en lægelig vurdering, om undersøgelsen trods disse mangler kan accepteres, eller om der skal suppleres med en cerebral 4-kars arteriografi, anfører seneste retningslinier fra DNKS (2016), at en cerebral 4-kars arteriografi er et krav i sådanne tilfælde.

Der er ikke klare kliniske kriterier for at stille den kliniske hjernedødsdiagnose hos børn under 1 år. Her må den kliniske diagnose bekræftes ved cerebral 4-kars arteriografi. Ved en primær hjernestammelæsion og ved anoxisk / iskæmisk hjerneskade skal hjernedødsdiagnosen bekræftes med supplerende cerebral 4- kars arteriografi. Der skal udvises særlig agtpågivenhed med apnøtesten hos patienter med KOL, svær adipositas eller acidose.

I Danmark kan andre undersøgelser aktuelt ikke erstatte 4-kars arteriografi.

Ved enhver afvigelse fra den normale procedure, skal dette dokumenteres i journalen.

Undersøg:

• cilierefleks
• cornearefleks
• pupilrefleks på begge øjne
• oculocephalrefleks (bulbusdrejning ved pludselig passiv hoveddrejning)
• ciliospinalrefleks (pupildilatation ved smertestimulation)
• kalorisk vestibulær refleks (bulbusbevægelse ved koldtvandskyldning i ydre øregang)
• hosterefleks (sugekateter i trachea)

Er alle disse undersøgelser negative foretages apnøtest

• Man anbringer et iltkateter i trachea lige over carina med 100% ilt, 10 l per min. efter frakobling af respiratoren. Er der ingen respirationsbevægelse i løbet af 10 minutter, er patienten hjernedød. (Evt. kan tages a-punktur til bestemmelse af aktuelt pCO2 og pO2).
• Er der ingen respiration på en pCO2 over 6,5 kPa, er testen konklusiv for ophævet spontan re-spiration.
• Undersøgelsen gentages efter minimum en times interval og først herefter kan patienten erklæres hjernedød i juridisk forstand.

Resultatet af de enkelte undersøgelsesprocedurer skal indføres i overskuelig form i journalen og som konklusion skal anføres, om man anser patienten for hjernedød eller ej. Det er unødvendigt og kan være distraherende, at undersøge patientens ekstremiteter, da evt. reflekser er spinalt udløste og ikke ændrer konklusionen af hjernenerve-undersøgelsen. Hvis klinisk hjernedød er indtrådt indtræder hjertestop irre-versibelt i løbet af ganske få dage, almindeligvis 1-2, sjældent 3-6.

--Jannick Brennum 19. sep 2012, 04:29 (UTC)