Smertebehandling

Emne

Kliniske retningslinier for behandling af akutte/postoperative (nociceptive) smerter hos neurokirurgiske patienter, hvor der efter lægelig vurdering ikke findes kontraindikationer

Kilde

Smerteudvalget, Neuroanæstesiologisk Klinik og Neurokirurgisk Klinik, Marts 2010. Revideres næste gang Marts 2011

Smerteregistrering

• Smerteintensiteten måles ved brug af Visuel Analog Skala (VAS) før og efter indgift af smertestillende medicin samt 2 gange i hver sygeplejerskevagt.
• Ordination af smertestillende behandling og behandling af bivirkninger noteres af lægen i EPM.
• Ved IV-indgift VAS scores før og 15 min. efter indgift. Ved peroral eller rectal indgift scores før og 45 min. efter.
• Sygeplejersken noterer VAS-værdier, præparat, doser og administrationsmåde i henhold til afsnittets praksis.

Behandlingsmål

Individuel VAS-scorevejledt smertebehandling med henblik på:

• Smertefrihed i hvile (VAS<= 3, dvs. Næsten uden smerter)
• Acceptable smerter under mobilisering (VAS<= 5)
• Ingen eller kun lette bivirkninger

Behandlingen evalueres og justeres dagligt ved stuegang.

Kombinationsbehandling

• Basis: Non-opioid (NSAID) i døgndækkende dosis: Kontraindikationer: Astma bronchiale udløst af salicylsyre eller NSAID. Frisk gastrointestinal blødning, incomp. hjertesygdom, akut nyreinsuff., svær leverinsuff., hypertension, trombocytopeni. Der gives Celebra i stedet. Der er ikke dokumentation for, at korttidsbehandling med NSAID hæmmer knoglevæksten postopr. Operationsdagen regnes som dag 1.
  • Inj. Toradol 15-30 mg iv i opvågningen
  • T. Brufen R. 800 mg x 2, opstartes fra dag 1 aften eller 2 døgns morgen, fortsættes evt. ved udskrivelsen
  • Supp. Diclon 50-100 mg x 2
  • T. Panodil depot 1,5 g x 2 ved GI-gener, kan fortsættes ved udskrivelsen
  • Supp. Panodil 2 g x 4

• Plus: Opioid i døgndækkende dosis. Stil mod VAS < 3 i hvile, hhv. < 4 ved mobilisering eller til begyndende bivirkninger. Ved morfinallergi gives Oxynorm i samme dosis. Dosis reduceres med ca. 25-50 % pr. døgn. Nedtrapning er ikke indiceret ved døgndoser på 60 mg. og derunder.
  • Inj. Morfin 2,5-5 mg iv X 6 - Pt. < 60 kg eller i ringe fysisk tilstand:
  • Inj. Morfin 5-10 mg iv X 6 - Pt. > 60 kg
  • Inj. Morfin 10 mg iv X 6 - Til unge, raske og muskuløse patienter over 75 kg
  • T. Contalgin 10-20 mg X 2 (kl 8 og 20), opstartes dag 1 aften og fast iv. behandling stoppes.
  • T. Morfin 10 mg. p.n. Behandlingen suppleres med pn. doser indtil VAS-score < 3 i hvile eller < 4 under mobilisering

Der gives pn. dosis før mobilisering

Forebyggelse af obstipation

Laksantia dgl. fra 1. postoperative dag, f.eks. tbl. Toilax 10 mg vesp. Kan evt. suppleres med tbl. Magnesia.

Kvalme og opkastning

• Første gang gives Zofran 4 mg iv. og herefter gives Zofran 1 mg iv. pn.
• Ved utilstrækkelig effekt gives Fortecontin 8 mg iv.
• Ved fortsat utilstrækkelig effekt gives Serenase 1 mg iv. eller po.
• Kvalme og svimmelhed forårsaget af operation for acusticus neurinom kan suppleres med et sederende antihistamin enten po. eller rektalt.

Sedation

Patienten må forventes at blive døsig, men er patienten svær at vække og har små pupiller kaldes NK-forvagt, og der kan gives Narcanti 0,04 mg iv. Dosis kan gentages til patienten er vågen, og analgetisk effekt lige akkurat er bevaret. Obs Narcanti virker kun i 45 min. Hvis patienten fortsat er svær at vække eller bliver tiltagende sløv og ukontaktbar, tilkaldes vagthavende anæstesilæge.

Hudkløe

Patienter i opioid behandling kan få hudkløe, som er svær at behandle. Der kan forsøges antihistamin: Tavegyl 1 mg iv. Hvis ingen effekt efter 10-15 min. kan Narcanti 0,01-0,02 mg/kg iv. gives (virker kun i 45 min.)

Urinretention

Se klinikkens instruks vedrørende urinretention

Hypotension

Opioider giver i sig selv ikke betydende hypotension. Mistænk derfor hypovolæmi / dehydrering eller kardielle årsager.

Respirationsdepression

Patienterne må forventes et få let nedsat respirationsfrekvens (RF). Risikoen mindskes, hvis iv-opioid gives langsomt over 2-3 min. Ved RF 6-8 gives Narcanti 0,04 mg iv. Dosis gentages indtil respirationen er sufficient, og analgetisk effekt lige akkurat er bevaret. Obs Narcanti virker kun i 45 min. Hvis Narcanti ikke har den ønskede effekt, tilkaldes den vagthavende anæstesilæge.

Vagthavende anæstesilæge tilkaldes i øvrigt ved vedvarende overdoseringstegn:

• Hvis Narcanti ikke har den ønskede effekt
• Hvis patienten er udtalt sløv eller ukontaktbar
• Ved vedvarende RF < 6 (sjældent)
• Ved læbe- neglecyanose eller O2 saturation < 90 hos lungeraske patienter.

I ventetiden:

• Giv 5-10 liter O2 på næsekateter
• Rusk patienten og råb: Træk vejret
• Sug evt. patienten i mund og svælg
• Ventilér på maske, hvis patienten ikke bedres

Misbrug

Hvis patienten i forvejen er i behandling med, eller misbruger af opioid i store doser, gives den lægeordinerede vanlige medicin fortsat (evt. pt.´s egen), og der suppleres med ovennævnte smertebehandlingsprincip. Der må dog påregnes anvendelse af væsentligt højere doser. Det kan således være nødvendigt at give op til 15-20% af døgndøsis pr. pn. dosis til denne pt. gruppe.