Sinustrombose

Fra NeuroWiki
Version fra 12. jan 2010, 19:33 af 87.60.30.47 (diskussion) 87.60.30.47 (diskussion) (Oprettede siden med '== Tilstanden behandles af neurologer men bør kendes af neurokirurger == == CEREBRAL VENETROMBOSE (CVT = SINUSTROMBOSE) == == Årsager == * tilstande med hyperkoagulabilite…')
(forskel) ←Ældre version | Nuværende version (forskel) | Nyere version→ (forskel)
Spring til navigation Spring til søgning

Tilstanden behandles af neurologer men bør kendes af neurokirurger

CEREBRAL VENETROMBOSE (CVT = SINUSTROMBOSE)

Årsager

  • tilstande med hyperkoagulabilitet
  • p-piller, puerperium
  • andre trombosedisponerende faktorer – Leydenfaktor mutation, mutation i trombingenet, mangel på antitrombin 3, protein C og S m.m.
  • polycytæmi – dehydrering
  • infektion – meningeal inflammation
  • malign sygdom især leukæmi

Symptomer

  • hovedpine, hemiparese, kramper, tegn på forhøjet ICP, bevidsthedsændring – coma

Diagnostik

  • CT -/+ kontrast og CT venogram
  • eller MR med MR-venogram eventuelt MR med DWI hhv T2* (mhp infarkt / blødning)

Blodprøver

  • N-prøver, trombofilipakke (specificeret som 600.000 på rødt laboratorieskema)
  • D-dimer
  • TEG når endovaskulær behandling overvejes ( citratplasma; glas med tyrkisblåt låg skal omgående bringes til blodbanken afsnit 2031)
  • lumbalpunktur før heparinisering (åbningstryk måles, CSF sendes til celler, protein, glukose og 2 glas i reserve)

Behandling

1. I ukomplicerede tilfælde: subkutan lavmolekylært heparin 175 enh:/kg dagligt fordelt på 2 doser. Efter nogle dage overgang til AK-behandling med Marevan. Varighed af AK behandling se sidste afsnit. Der stiles mod INR 2,5 – 3. Er der tvivl, om endovaskulær behandling kan blive aktuel, skal pt. ikke have subkutan heparin, men ufraktioneret intravenøs heparin (se nedenfor). 2. I komplicerede tilfælde skal pt. behandles med ufraktioneret i.v. heparin, og endovaskulær regional trombolyse overvejes. Dosering se nedenfor.

Komplicerede tilfælde defineres som patienter med

  • bevidsthedssvækkelse – coma
  • bevidsthedsændring
  • svær profund trombosering, dvs. svarende til v. galeni cerebri interna sinus rectus
  • klinisk progression trods igangværende heparinbehandling

Kontraindikationer for endovaskulær trombolyse - skal drøftes med neurovask. team

  • større parenkymlæsion – stort venøst hæmoragisk infarkt med masseeffekt
  • bihemisfærisk affektion med diffust ødem/hæmoragiske infarkter med masseeffekt
  • CVT ved neuroinfektion eller malign sygd især leukæmi
  • patienter med dårlig almentilstand eller anden alvorlig konkurrerende sygdom.
  • graviditet.

Endovaskulær regional trombolyse ved CVT

Indikation, se ovenfor – drøftes med vaskulært team. En udførlig procedure/vejledning for dette patientforløb findes i ”cerebrovaskulær interventionsmappe” på N 2094 og på NIA 2093/intranet. Patienter, hvor endovaskulær behandling er eller kan blive aktuel, skal ikke have subkutan lavmolekylær heparin, men behandles med ufraktioneret intravenøs heparin. Før heparinindgift tages blodprøver - især trombofiliprøver og TEG. Dernæst gives

  • heparinbolus intravenøst 5.000 enheder over 10 minutter
  • intravenøst heparindrop 25.000 enheder/500 ml NaCl = 50 enheder/ml
  • start med 25 ml i timen (=1.250 enheder) og tag APTT hver 4. time.

heparininfusionsdosis justeres med henblik på at opnå APTT 40-75 sekunder

Justering af heparindosis

APTT (sec) Bolus (IE/kg) £ Pause (minutter) Ændring af infusionshastighed (IE/time)
< 35 25 0 Forøges med 20%
35-40 0 0 Forøges med 10%
40-75 0 0 Ingen ændring
75-90 0 0 Reducer med 10%
>90 0 30 Reducer med 20%

£ F.eks. 70 kg kropsvægt x 25 IE = 1750 IE heparin, bolus over 10 min.

  • endovaskulær behandling aftales og planlægges sammen med neurovaskulært team i hht. til den omtalte detaljerede procedurevejledning.
  • Seneste CTc må ikke være >8 timer før endovaskulær behandling påbegyndes.
  • patienter ligger under den endovaskulære procedure 24-48 timer sederet/intuberet i NIA 2093
  • efter 24 timers angiokontrol og fornyet lokal actilyse applikation skal der gøres kontrol CT på vej tilbage til NIA 2093.
  • N-bagvagten er ansvarlig for pt. - assisteret af det neurovaskulære team neurologisk.

Efter trombolysen

  • Endovaskulær trombolyse afsluttes altid efter 2. døgn og i forbindelse med sidste kontrol angio fjernes alle katetere ved neuroradiolog
  • Der udføres umiddelbart efter afslutning MR-C inklusive DWI og T2*sekvens med henblik på parenkymstatus efter trombolysen
  • Patienten forbliver i i.v. heparin med behandlingsmålet APTT 40-75
  • Såfremt det ikke er indiceret af andre årsager, kan sedationen afsluttes og patienten ekstuberes efter kateterfjernelse
  • Patienten ligger til opvågning og observation i NIA 2093 i reglen 1 døgn efter ekstubation og overflyttes dernæst til N 2094
  • Marevanbehandling påbegyndes først, når ITA forløbet er afsluttet – det vil sige i reglen på N 2094.
  • Heparinisering fortsætter mindst 1 døgn efter trombolysen uanset om patienten er overflyttet til 2094 eller ligger på 2093. Når al intervention er overstået startes LMWH (Innohep 175 IE/døgn i 2 doser s.c.). Fire timer efter 1. subkutane dosis af LMWH ophører i.v. heparin. Innohep fortsætter indtil INR er i niveau ~2,5-3
  • Når Marevanbehandlingen er i niveau og innohep er ophørt, kan patienten udskrives efter sædvanlige kriterier afhængig af neurologiske symptomer og rehabiliteringsbehov.

Opfølgning af CVT patienter bl.a. AK varighed

  • Hvis patienten har haft kramper, fortsættes antiepileptisk behandling i mindst 1 år.
  • Efter tre måneder gøres CT venogram eller MR med venogram med henblik på rekanalisering og parenkymstatus.
  • Ambulant kontrol efter 3-6 måneder. AK behandling fortsætter i
    • 3 måneder, såfremt den trombosedisponerende faktor var forbigående, f.eks. p-piller, graviditet, fødsel mv.
    • 6 måneder, ved minor disponerende faktorer, f.eks. heterozygoti for Leiden faktor (V) eller trombingenmutation
    • Livslang såfremt der er major disponerende faktorer, f.eks. homozygoti for ovenstående, protein S mangel m.m.