Forskel mellem versioner af "Journalføring"

Fra NeuroWiki
Spring til navigation Spring til søgning
Linje 7: Linje 7:
  
 
== Målgruppe og anvendelsesområde ==
 
== Målgruppe og anvendelsesområde ==
Læger, lægevikarer og tandlæger på alle hospitaler og psykiatriske centre i Region Hovedstaden.  
+
Læger, lægevikarer.  
  
 
== Fremgangsmåde ==
 
== Fremgangsmåde ==
Indhold og fokus i vurderinger tilpasses de specifikke patientmålgrupper og specialets særskilte behov og metoder. Instruksen tager afsæt i generelle krav til vurdering af patienter og særlige forhold, som f.eks. vedrører børn i forskellige aldre, samspillet mellem barn og forældre må defineres lokalt.
+
Indhold og fokus i vurderinger tilpasses de specifikke patientmålgrupper og specialets særskilte behov og metoder. Instruksen tager afsæt i generelle krav til vurdering af patienter og særlige forhold
  
 
== Tidsfrister ==  
 
== Tidsfrister ==  
 
Den indledende lægelige vurdering skal for indlagte patienter foreligge i journalen indenfor 24 timer efter indlæggelsen  
 
Den indledende lægelige vurdering skal for indlagte patienter foreligge i journalen indenfor 24 timer efter indlæggelsen  
 
Kontaktlæges navn anføres i journalen indenfor 24 timer (ved indlæggelser, der forventes at vare mere end 24 timer) eller senest ved andet ambulante besøg  
 
Kontaktlæges navn anføres i journalen indenfor 24 timer (ved indlæggelser, der forventes at vare mere end 24 timer) eller senest ved andet ambulante besøg  
Behandlingsplanen udarbejdes på grundlag af den indledende vurdering, og (en foreløbig) behandlingsplan skal foreligge 24 timer efter indlæggelsen for alle specialer. For psykiatrien skal endelig behandlingsplan foreligge indenfor 7 dage
+
Behandlingsplanen udarbejdes på grundlag af den indledende vurdering, og (en foreløbig) behandlingsplan skal foreligge 24 timer efter indlæggelsen for alle specialer.  
Epikrisen fremsendes elektronisk senest 3 hverdage efter udskrivelsen til patientens praktiserende læge, lægevikar, henvisende speciallæge eller gruppe 2 læge.
+
Epikrisen fremsendes elektronisk senest 24 timer efter udskrivelsen.
 
Journalnotater i E-journal – vurdering af patientens adgang hertil
 
Journalnotater i E-journal – vurdering af patientens adgang hertil
Alle data og journalnotater, som er indtastet i Opus Notat, vil automatisk blive overført til E-journal på Sundhed.dk, hvor patienter over 15 år via digital signatur kan få adgang til at se egne oplysninger. Oplysningerne vises med 14 dages forsinkelse fra indtastningen. Patienten skal ikke give samtykke til denne overførsel af data.
+
Alle data og journalnotater, som er indtastet i Opus Notat, vil automatisk blive overført til E-journal på Sundhed.dk, hvor patienter over 15 år via digital signatur kan få adgang til at se egne oplysninger. Oplysningerne vises med 3 dages forsinkelse fra indtastningen. Patienten skal ikke give samtykke til denne overførsel af data.
 
Lægen skal ved den indledende vurdering og journalføring tage stilling til, om der er grund til at forhindre patientens adgang til egne journaldata, jf. regler om aktindsigt. Hvis lægen finder, at der er grund til at blokere for patientens adgang til oplysninger i patientens i E-journal, sendes mail til administrator med meddelelse herom: e-journal@regionh.dk (jf. Aktindsigt). Beslutningen om blokering af patientens adgang til at se egne journaloplysninger i E-journal skal anføres i patientjournalen med dato, begrundelse og navn på den ansvarlige for beslutningen.  
 
Lægen skal ved den indledende vurdering og journalføring tage stilling til, om der er grund til at forhindre patientens adgang til egne journaldata, jf. regler om aktindsigt. Hvis lægen finder, at der er grund til at blokere for patientens adgang til oplysninger i patientens i E-journal, sendes mail til administrator med meddelelse herom: e-journal@regionh.dk (jf. Aktindsigt). Beslutningen om blokering af patientens adgang til at se egne journaloplysninger i E-journal skal anføres i patientjournalen med dato, begrundelse og navn på den ansvarlige for beslutningen.  
 
Såfremt der ikke er grund til blokere patientens adgang til E-journal, skal lægen intet foretage sig.  
 
Såfremt der ikke er grund til blokere patientens adgang til E-journal, skal lægen intet foretage sig.  
Linje 50: Linje 50:
  
 
Diagnose(r) symptomer og/eller problemer, herunder lægens skøn angående sygdommens art.  
 
Diagnose(r) symptomer og/eller problemer, herunder lægens skøn angående sygdommens art.  
Samtaler med patient anføres i kontinuationer velafgrænset fra øvrig tekst
 
  
 
Dokumentation af den information, mundtligt som skriftligt, der er givet til patienten eller evt. pårørende/værge, patientens - eller stedfortræders samtykke og dennes tilkendegivelser på baggrund af den givne information til:  
 
Dokumentation af den information, mundtligt som skriftligt, der er givet til patienten eller evt. pårørende/værge, patientens - eller stedfortræders samtykke og dennes tilkendegivelser på baggrund af den givne information til:  
indledende behandlingsplan  
+
*indledende behandlingsplan  
revideret behandlingsplan  
+
*revideret behandlingsplan  
planlagte højrisikoydelser  
+
*planlagte højrisikoydelser  
udveksling af helbredsoplysninger f.eks. hvis oplysninger ønskes indsamlet fra egen læge, e-journal mv.(jf. Informeret samtykke - til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger)
+
*udveksling af helbredsoplysninger f.eks. hvis oplysninger ønskes indsamlet fra egen læge, e-journal mv.(jf. Informeret samtykke - til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger)
  
 
Herudover skal følgende dokumenteres:  
 
Herudover skal følgende dokumenteres:  
Indikation for og beskrivelse af udførte procedurer, operationer og invasive indgreb, herunder ECT, dokumentation af operationsmarkering og timeout, udtagne vævsprøver samt resultater af indgrebet og navne på kirurg og medvirkende (jf. De fem trin - forvekslingskirurgi og -indgreb - forebyggelse)
+
Indikation for og beskrivelse af udførte procedurer, operationer og invasive indgreb, udtagne vævsprøver samt resultater af indgrebet og navne på kirurg og medvirkende. Gennemførelse af sikker kirurgi dokumenteres i Orbit
Ved sedation af patient da også risikovurdering og Timeout (jf. kommende vejledning)
+
 
 
Alle tilsyn og vurderinger  
 
Alle tilsyn og vurderinger  
 
Forventet indlæggelsestid hvor relevant og evt. behov for planlægning af udskrivelsen for patienter, der ikke følger standardiserede forløb  
 
Forventet indlæggelsestid hvor relevant og evt. behov for planlægning af udskrivelsen for patienter, der ikke følger standardiserede forløb  
Ordination af lægemidler (indikation og præparat anføres i papirjournal). I EPM angives desuden styrke, mængde, dosering og administrationsmåde samt evt. forventet behandlingsvarighed  
+
Ordination af lægemidler (indikation og præparat anføres i OPUS). I EPM angives desuden styrke, mængde, dosering og administrationsmåde samt evt. forventet behandlingsvarighed  
Ordination og administration af blodprodukter, herunder type og forlig  
+
Ordination og administration af blodprodukter, herunder type og forlig.
Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre
+
 
Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (pacemaker elektroder, stents mv). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt (produktionsbatch og/eller lotnummer)
 
 
Løbende evaluering og revurdering af patientens tilstand og reaktion på behandling, pleje, genoptræning mv. herunder indtrådte komplikationer eller bivirkninger og den givne patientinformation  
 
Løbende evaluering og revurdering af patientens tilstand og reaktion på behandling, pleje, genoptræning mv. herunder indtrådte komplikationer eller bivirkninger og den givne patientinformation  
 
Kopi af indberetninger og attester, f.eks. dødsattester eller indberetningspligtige bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen, kopi af erklæringer, besvarelser af forespørgsler  
 
Kopi af indberetninger og attester, f.eks. dødsattester eller indberetningspligtige bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen, kopi af erklæringer, besvarelser af forespørgsler  
 
Brug af tvang iht. Psykiatrilovens fokus og bestemmelser  
 
Brug af tvang iht. Psykiatrilovens fokus og bestemmelser  
 
Oplysninger om evt. utilsigtede hændelser, hvis dette har betydning for patientens behandling herunder hvilken information, der er givet til patienten  
 
Oplysninger om evt. utilsigtede hændelser, hvis dette har betydning for patientens behandling herunder hvilken information, der er givet til patienten  
Oplysninger om hjemmebesøg, udgående funktioner, stillingtagen til patientorlov – varighed og aftaler mv. jf. Orlov for indlagte patienter
 
 
Evt. kontakt til og oplysninger fra livstestamenteregister (jf. Livstestamente - anvendelse, oprettelse og tilbagekaldelse).
 
Evt. kontakt til og oplysninger fra livstestamenteregister (jf. Livstestamente - anvendelse, oprettelse og tilbagekaldelse).
Ordinationer
+
 
Alle ordinationer skal som udgangspunkt dokumenteres ét samlet sted i patientjournalen. Dog anføres medicinordinationer tillige mere detaljeret i EPM/EPJ.
+
'''Ordinationer'''
Hvor der anvendes elektroniske systemer til ordination (RIS og LABKA), skal der i journalen være en henvisning hertil med dato.
+
Alle ordinationer skal som udgangspunkt dokumenteres ét samlet sted i patientjournalen. Dog anføres medicinordinationer tillige mere detaljeret i EPM/FMK
For hver ordination gælder, at følgende skal anføres:
+
 
Dato og signatur for ordinationen af den ordinerende læge (kan delegeres)
+
'''Plan'''
Dato og signatur for bestilling/rekvirering af ordinationen ved den rekvirerende person
 
Dato for udført ordination og signatur for dette (f.eks. sekretær eller sygeplejerske)
 
Dokumentation for at prøve- og andre svar er modtaget
 
Dokumentation for at prøve- og andre svar er set af læge.
 
Behandlingsplan og revurdering
 
 
En koordineret plan for behandling, pleje og rehabilitering af patienten skal lægges så tidligt som muligt. Planen inkluderer, hvornår det forventes at patienten kan udskrives og overvejelser om behovet for planlægning heraf. Planen kan desuden indeholde mål for den samlede behandlings forventede effekt.  
 
En koordineret plan for behandling, pleje og rehabilitering af patienten skal lægges så tidligt som muligt. Planen inkluderer, hvornår det forventes at patienten kan udskrives og overvejelser om behovet for planlægning heraf. Planen kan desuden indeholde mål for den samlede behandlings forventede effekt.  
 
Anvendes der standardplaner, -programmer eller -protokoller, kan der henvises til disse som behandlingsplanen.  
 
Anvendes der standardplaner, -programmer eller -protokoller, kan der henvises til disse som behandlingsplanen.  
Behandlingsplanen udarbejdes på grundlag af den indledende vurdering, og (en foreløbig) behandlingsplan skal foreligge 24 timer efter indlæggelsen for alle specialer, inkl. psykiatrien og skal indeholde For psykiatrien skal den endelige behandlingsplan foreligge indenfor 7 dage.:
+
Behandlingsplanen udarbejdes på grundlag af den indledende vurdering, og (en foreløbig) behandlingsplan skal foreligge 24 timer efter indlæggelsen.
Diagnose (foreløbig)  
+
 
 +
'''Diagnose (foreløbig)'''
 
Plan for undersøgelse af patienten, herunder laboratorieundersøgelser, røntgenundersøgelser, observation  
 
Plan for undersøgelse af patienten, herunder laboratorieundersøgelser, røntgenundersøgelser, observation  
 
Plan for behandlingen, herunder ordinationer af bl.a. medicin  
 
Plan for behandlingen, herunder ordinationer af bl.a. medicin  
Linje 97: Linje 90:
 
Indtrådte komplikationer eller bivirkninger.
 
Indtrådte komplikationer eller bivirkninger.
 
Behandlingsplanen skal revideres, når patientens tilstand eller behandlingsbehov ændrer sig og iht. afdelingens fastsatte regler herom.  
 
Behandlingsplanen skal revideres, når patientens tilstand eller behandlingsbehov ændrer sig og iht. afdelingens fastsatte regler herom.  
Afslutning af patientforløb
 
  
Dato for lægelig færdigbehandling af patient (især i relation til patienter, der afventer bolig eller ydelser fra kommunalt hold) - der skal sendes elektronisk advis til kommunen  
+
'''Afslutning af patientforløb'''
 +
Dato for lægelig færdigbehandling af patient (især i relation til patienter, der afventer bolig eller ydelser fra kommunalt hold) - der skal sendes elektronisk advis til kommunen (sygepleje opgave)
 
Aftaler om evt. kontrol  
 
Aftaler om evt. kontrol  
 
Evt. aftaler med primær sektor  
 
Evt. aftaler med primær sektor  
Linje 108: Linje 101:
 
Instruktion givet til patient, opfølgningsaftaler samt anbefalinger om opfølgning og sygdomsforebyggelse, den videre behandling, herunder genoptræningsplan og foranstaltede kontakter  
 
Instruktion givet til patient, opfølgningsaftaler samt anbefalinger om opfølgning og sygdomsforebyggelse, den videre behandling, herunder genoptræningsplan og foranstaltede kontakter  
 
Udstedte sygemeldinger
 
Udstedte sygemeldinger
Dokumentation ved overflytning
+
 
 +
'''Dokumentation ved overflytning'''
 
Ved såvel intern som ekstern overflytning til videre behandling i hospital  
 
Ved såvel intern som ekstern overflytning til videre behandling i hospital  
 
Skal den aktuelle patientjournal eller kopi heraf følge patienten (ved overflytning til hospitaler, der ikke har adgang til afsenderhospitalets IT journalsystemer, skal der printes relevant materiale herfra)  
 
Skal den aktuelle patientjournal eller kopi heraf følge patienten (ved overflytning til hospitaler, der ikke har adgang til afsenderhospitalets IT journalsystemer, skal der printes relevant materiale herfra)  
 
Skal der udarbejdes status – eller overflytningsnotat til modtagende afdeling, der resumerer det hidtidige indlæggelsesforløb, samt beskriver patientens aktuelle tilstand, problemer og behandling (herunder aktuelle medicinering), de behandlingsbehov, der har ført til overflytningen og navnet på patientens kontaktlæge.
 
Skal der udarbejdes status – eller overflytningsnotat til modtagende afdeling, der resumerer det hidtidige indlæggelsesforløb, samt beskriver patientens aktuelle tilstand, problemer og behandling (herunder aktuelle medicinering), de behandlingsbehov, der har ført til overflytningen og navnet på patientens kontaktlæge.
Ambulante notater
+
 
 +
'''Ambulante notater'''
 
Ambulante behandlingsnotater afsendes løbende til patientens praktiserende læge, lægevikar eller gruppe 2 læge for komplekse og langvarige patientforløb, hvor patientens læge har opfølgningsforpligtelse.
 
Ambulante behandlingsnotater afsendes løbende til patientens praktiserende læge, lægevikar eller gruppe 2 læge for komplekse og langvarige patientforløb, hvor patientens læge har opfølgningsforpligtelse.
 
Dette gælder fra det tidspunkt, hvor OPUS Notat tages i brug. De ambulante behandlingsnotater erstatter ikke en epikrise.
 
Dette gælder fra det tidspunkt, hvor OPUS Notat tages i brug. De ambulante behandlingsnotater erstatter ikke en epikrise.
 
For indhold i ambulant journal, se vejledningen Journalføring - vurdering og indhold.
 
For indhold i ambulant journal, se vejledningen Journalføring - vurdering og indhold.
Udskrivning
+
 
 +
'''Udskrivning'''
 
Epikriser  
 
Epikriser  
 
Udfærdiges ved  
 
Udfærdiges ved  
 
Udskrivelse  
 
Udskrivelse  
Afslutning af ambulant forløb
 
 
Overflytning eller viderehenvisning af patienten
 
Overflytning eller viderehenvisning af patienten
 
Patientens kontaktlæge eller den læge, der har ansvar for afslutning/udskrivning af patienten, udarbejder epikrisen i forbindelse med udskrivningen  
 
Patientens kontaktlæge eller den læge, der har ansvar for afslutning/udskrivning af patienten, udarbejder epikrisen i forbindelse med udskrivningen  
 
Epikrisen sendes elektronisk til patientens praktiserende læge, lægevikar, henvisende eller gruppe 2 læge senest 3 hverdage efter udskrivelsen/afslutningen af forløbet forudsat, at patienten ikke har frabedt sig dette (der skal ikke indhentes samtykke)  
 
Epikrisen sendes elektronisk til patientens praktiserende læge, lægevikar, henvisende eller gruppe 2 læge senest 3 hverdage efter udskrivelsen/afslutningen af forløbet forudsat, at patienten ikke har frabedt sig dette (der skal ikke indhentes samtykke)  
 
Epikrisen kan udleveres til patienten, hvis dette er hospitalets eller afdelingens praksis.  
 
Epikrisen kan udleveres til patienten, hvis dette er hospitalets eller afdelingens praksis.  
Epikrisen udfærdiges i GS!Åben– fra efteråret 2009 udfærdiges disse i OPUS arbejdsplads.
+
Epikrisen udfærdiges i OPUS arbejdsplads (Dikter).
Ved dødsfald
+
 
Hvis patienten afgår ved døden under indlæggelsen, sendes hurtigst muligt oplysning om dette til patientens praktiserende læge, henvisende eller gruppe 2 læge.
+
 
Hvis patientens praktiserende læge, henvisende eller gruppe 2 læge efterfølgende anmoder om oplysninger omkring sygdoms- og behandlingsforløbet, må afdelingen oplyse om:
+
'''Epikrisen indeholder'''
Sygdomsforløb
 
Dødsårsag
 
Dødsmåde.
 
Videregivelse af disse oplysninger til patientens praktiserende læge eller gruppe 2 læge forudsætter, at det ikke må antages at stride imod afdødes ønske og hensynet til afdøde, eller andre private interesser ikke taler afgørende imod videregivelsen af oplysningerne.
 
Epikrisen indeholder:
 
 
Årsag til indlæggelsen  
 
Årsag til indlæggelsen  
 
Resumé af sygdomsforløbet, væsentlige fund og resultater af undersøgelser.  
 
Resumé af sygdomsforløbet, væsentlige fund og resultater af undersøgelser.  
Linje 153: Linje 143:
 
Angivelse af evt. udestående af undersøgelsesresultater, som vil blive eftersendt  
 
Angivelse af evt. udestående af undersøgelsesresultater, som vil blive eftersendt  
 
Alle diagnoser og diagnosekoder, herunder bidiagnoser anført i epikrisens diagnosefelt.
 
Alle diagnoser og diagnosekoder, herunder bidiagnoser anført i epikrisens diagnosefelt.
Definitioner
 
Patientjournalen: En journal er ordnede optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, diagnostik, planlagte og udførte undersøgelser, behandlinger og observationer af patienten. Omfattet er alle optegnelser, der føres af alt personale i forbindelse med behandling, pleje og rehabilitering af patienter.
 
Ambulante notater: Journalnotater udfærdiget af sundhedspersonale ifm. ambulante besøg.
 
E- journal: Elektronisk journal, der indeholder patientdata og journaloplysninger, som stammer fra indtastninger i Grønt System, GS!ÅBEN. Alle data herfra samles i forløb i E-journal, som er placeret på www.sundhed.dk.
 
Epikrise: Sammenfatning af sygehistorien, inkl. afsluttende vurdering og opfølgning, som udformes af en læge.
 
Behandlingsprotokoller: En standardiseret protokol eller plan for (udredning), behandling af en veldefineret patientgruppe, diagnose eller symptomkompleks, som beskriver aktiviteter, prioritering og rækkefølge af aktiviteter. Kan være mono- eller tværfaglig.
 
Genoptræningsplan: Beskrivelse af patientens funktionsmæssige status og -deficits, forslag til træningsindhold samt konkrete mål for effekt af rehabilitering. Genoptræningsplanen skrives i en skabelon og udfærdiges i samarbejde med patienten.
 
Indledende vurdering: Er de oplysninger, der indsamles i forbindelse med indlæggelse af patienterne og som er nødvendige for en lang række af de faggrupper, der er involveret i behandlingen af patienterne.
 
Behandlingsplan: Er en nedskreven plan for undersøgelse og behandling efter en specifik disposition jf. ovenfor.
 
Ordinationer: Ordinationer vedrører rekvirering af f.eks. billeddiagnostiske og nuklearmedicinske undersøgelser, scanninger, alle prøver, podninger, kliniske procedurer, operative og invasive indgreb, tilsyn, tværfaglige konferencer, anlæggelse af drop, dræn, sonde, katetre, ordination af træning, hjælpemidler og kost.
 
Referencer, herunder til relevant lovgivning
 
  
Sundhedsloven
 
Vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser
 
Lovbekendtgørelse nr. 1350 af 17/12/2008, Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed
 
Bekendtgørelse nr. 1373 af 12/12/2006 og BEK. 1289 af 15/11/2007: Lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, klinisk tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler
 
Vejledning nr. 161 af 16/09/1998, Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.
 
Vejledning nr. 151 af 08/08/2001, Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.
 
Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998, Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.
 
  
Regionale vejledninger:
+
 
Journalføring - vurdering og indhold
 
Instruks 1: Lægelig vurdering og journalføring
 
Instruks 2: Sygeplejefaglig vurdering og journalføring
 
Instruks 3: Fysio- og ergoterapeutfaglig vurdering og journalføring
 
Instruks 4: Diætisters vurdering og journalføring
 
Instruks 5: Psykologisk vurdering og journalføring
 
Aktindsigt
 
Informeret samtykke - til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger
 
Orlov for indlagte patienter
 
Bevaring af patientjournaler og patientdata (under udarbejdelse)
 
Kontaktpersoner
 
De fem trin - forvekslingskirurgi og -indgreb - forebyggelse
 
Selvmordsrisiko - vurdering af
 
Lægemiddelordination, medicinafstemning, naturlægemidler og standardplaner - medicinvejledning 2
 
Livstestamente - anvendelse, oprettelse og tilbagekaldelse
 
Ligsyn og elektronisk dødsattest
 
Lægestuderende som lægevikarer - opgaver og ansvar
 
Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)
 
Fald, forebyggelse af - udredning og plan for
 
Samt kommende regionale vejledninger for ernæringsscreening, smertevurdering, sedation, journalføring i AKUT modtagelser og vejledning for vurdering og journalføring for raske fødende og deres raske børn.
 
Bilag
 
Ingen
 
Akkrediteringsstandarder
 
 
Se hovedvejledning Journalføring - vurdering og indhold i Region Hovedstaden
 
Se hovedvejledning Journalføring - vurdering og indhold i Region Hovedstaden
  

Versionen fra 24. dec 2015, 09:06

Lægelig vurdering og journalføring

Instruks

Formål

Instruksen fastlægger krav til indhold i den lægelige journalføring mhp. at understøtte kontinuitet i patientbehandling, opfylde journalføringskrav i lovgivning og akkrediteringsstandarder samt fremme komplethed og ensartethed i journalføringen i Region Hovedstaden.

Målgruppe og anvendelsesområde

Læger, lægevikarer.

Fremgangsmåde

Indhold og fokus i vurderinger tilpasses de specifikke patientmålgrupper og specialets særskilte behov og metoder. Instruksen tager afsæt i generelle krav til vurdering af patienter og særlige forhold

Tidsfrister

Den indledende lægelige vurdering skal for indlagte patienter foreligge i journalen indenfor 24 timer efter indlæggelsen Kontaktlæges navn anføres i journalen indenfor 24 timer (ved indlæggelser, der forventes at vare mere end 24 timer) eller senest ved andet ambulante besøg Behandlingsplanen udarbejdes på grundlag af den indledende vurdering, og (en foreløbig) behandlingsplan skal foreligge 24 timer efter indlæggelsen for alle specialer. Epikrisen fremsendes elektronisk senest 24 timer efter udskrivelsen. Journalnotater i E-journal – vurdering af patientens adgang hertil Alle data og journalnotater, som er indtastet i Opus Notat, vil automatisk blive overført til E-journal på Sundhed.dk, hvor patienter over 15 år via digital signatur kan få adgang til at se egne oplysninger. Oplysningerne vises med 3 dages forsinkelse fra indtastningen. Patienten skal ikke give samtykke til denne overførsel af data. Lægen skal ved den indledende vurdering og journalføring tage stilling til, om der er grund til at forhindre patientens adgang til egne journaldata, jf. regler om aktindsigt. Hvis lægen finder, at der er grund til at blokere for patientens adgang til oplysninger i patientens i E-journal, sendes mail til administrator med meddelelse herom: e-journal@regionh.dk (jf. Aktindsigt). Beslutningen om blokering af patientens adgang til at se egne journaloplysninger i E-journal skal anføres i patientjournalen med dato, begrundelse og navn på den ansvarlige for beslutningen. Såfremt der ikke er grund til blokere patientens adgang til E-journal, skal lægen intet foretage sig. Indledende vurdering Basisoplysninger:

Årsagen til den aktuelle patientkontakt

Patientens sygehistorie, tidligere undersøgelsesresultater, tidligere indgreb og aktuelle behandling, dispositioner Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler (jf. Lægemiddelordination, medicinafstemning, naturlægemidler og standardplaner - medicinvejledning 2)

Aktuelle oplysninger om allergi/CAVE anføres på et af hospitalet fastlagt sted i patientens journal (f.eks. i CAVE rubrik): Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik Oplysningerne skal dateres og signatur påføres, og når der ikke er kendte allergier, dokumenteres dette med et minus. I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand): MRSA status og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA))

  • Tidligere påvist?
  • I husstand?
  • Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)

Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier Andre multiresistente bakterier, f.eks. ESBL producerende Stillingtagen til evt. isolation Objektiv undersøgelse (omfanget heraf fastlægges i afdelingen) Vurdering af bevidsthed og psykiske (stemningsleje mv.) samt kognitive forhold herunder patientens motivation for behandling - samt hvor relevant vurdering af selvmordsrisiko (jf. Selvmordsrisiko - vurdering af) Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer. Bemærk: Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse er mere end 30 dage gammel ved behandlingsstart/indlæggelse, f.eks. patienter til anæstesiologisk og/eller kirurgisk eller anden invasiv behandling, skal anamnese og objektive undersøgelse gentages.

Udredning og behandlingsoplysninger:

Indikation for og henvisning til undersøgelser samt resultaterne af disse Stillingtagen til patientens medicinering i behandlingsforløbet (videreførelse og nye ordinationer)

Diagnose(r) symptomer og/eller problemer, herunder lægens skøn angående sygdommens art.

Dokumentation af den information, mundtligt som skriftligt, der er givet til patienten eller evt. pårørende/værge, patientens - eller stedfortræders samtykke og dennes tilkendegivelser på baggrund af den givne information til:

  • indledende behandlingsplan
  • revideret behandlingsplan
  • planlagte højrisikoydelser
  • udveksling af helbredsoplysninger f.eks. hvis oplysninger ønskes indsamlet fra egen læge, e-journal mv.(jf. Informeret samtykke - til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger)

Herudover skal følgende dokumenteres: Indikation for og beskrivelse af udførte procedurer, operationer og invasive indgreb, udtagne vævsprøver samt resultater af indgrebet og navne på kirurg og medvirkende. Gennemførelse af sikker kirurgi dokumenteres i Orbit

Alle tilsyn og vurderinger Forventet indlæggelsestid hvor relevant og evt. behov for planlægning af udskrivelsen for patienter, der ikke følger standardiserede forløb Ordination af lægemidler (indikation og præparat anføres i OPUS). I EPM angives desuden styrke, mængde, dosering og administrationsmåde samt evt. forventet behandlingsvarighed Ordination og administration af blodprodukter, herunder type og forlig.

Løbende evaluering og revurdering af patientens tilstand og reaktion på behandling, pleje, genoptræning mv. herunder indtrådte komplikationer eller bivirkninger og den givne patientinformation Kopi af indberetninger og attester, f.eks. dødsattester eller indberetningspligtige bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen, kopi af erklæringer, besvarelser af forespørgsler Brug af tvang iht. Psykiatrilovens fokus og bestemmelser Oplysninger om evt. utilsigtede hændelser, hvis dette har betydning for patientens behandling herunder hvilken information, der er givet til patienten Evt. kontakt til og oplysninger fra livstestamenteregister (jf. Livstestamente - anvendelse, oprettelse og tilbagekaldelse).

Ordinationer Alle ordinationer skal som udgangspunkt dokumenteres ét samlet sted i patientjournalen. Dog anføres medicinordinationer tillige mere detaljeret i EPM/FMK

Plan En koordineret plan for behandling, pleje og rehabilitering af patienten skal lægges så tidligt som muligt. Planen inkluderer, hvornår det forventes at patienten kan udskrives og overvejelser om behovet for planlægning heraf. Planen kan desuden indeholde mål for den samlede behandlings forventede effekt. Anvendes der standardplaner, -programmer eller -protokoller, kan der henvises til disse som behandlingsplanen. Behandlingsplanen udarbejdes på grundlag af den indledende vurdering, og (en foreløbig) behandlingsplan skal foreligge 24 timer efter indlæggelsen.

Diagnose (foreløbig) Plan for undersøgelse af patienten, herunder laboratorieundersøgelser, røntgenundersøgelser, observation Plan for behandlingen, herunder ordinationer af bl.a. medicin Om patienten er informeret om og har samtykket til planlagte undersøgelser og behandling. Tidspunkt eller kliniske milepæle for revurdering af planen. I den løbende evaluering af behandlingsplanen indgår Effekten af behandlingen Patientens aktuelle tilstand Patientens reaktion på behandlingen Indtrådte komplikationer eller bivirkninger. Behandlingsplanen skal revideres, når patientens tilstand eller behandlingsbehov ændrer sig og iht. afdelingens fastsatte regler herom.

Afslutning af patientforløb Dato for lægelig færdigbehandling af patient (især i relation til patienter, der afventer bolig eller ydelser fra kommunalt hold) - der skal sendes elektronisk advis til kommunen (sygepleje opgave) Aftaler om evt. kontrol Evt. aftaler med primær sektor Stillingtagen til behov for og udarbejdelse af genoptræningsplan Udfærdigelse af epikrise og/eller overflytningsnotat, anførelse af evt. stående indlæggelse Ved patientens dødsfald: Papirprint af dødsattesten ilægges journalen jf. Ligsyn og elektronisk dødsattest Diagnose- eller procedurekoder mm. mhp. medicinalstatistik og takstafregning (L/L – takst eller DRG). Instruktion givet til patient, opfølgningsaftaler samt anbefalinger om opfølgning og sygdomsforebyggelse, den videre behandling, herunder genoptræningsplan og foranstaltede kontakter Udstedte sygemeldinger

Dokumentation ved overflytning Ved såvel intern som ekstern overflytning til videre behandling i hospital Skal den aktuelle patientjournal eller kopi heraf følge patienten (ved overflytning til hospitaler, der ikke har adgang til afsenderhospitalets IT journalsystemer, skal der printes relevant materiale herfra) Skal der udarbejdes status – eller overflytningsnotat til modtagende afdeling, der resumerer det hidtidige indlæggelsesforløb, samt beskriver patientens aktuelle tilstand, problemer og behandling (herunder aktuelle medicinering), de behandlingsbehov, der har ført til overflytningen og navnet på patientens kontaktlæge.

Ambulante notater Ambulante behandlingsnotater afsendes løbende til patientens praktiserende læge, lægevikar eller gruppe 2 læge for komplekse og langvarige patientforløb, hvor patientens læge har opfølgningsforpligtelse. Dette gælder fra det tidspunkt, hvor OPUS Notat tages i brug. De ambulante behandlingsnotater erstatter ikke en epikrise. For indhold i ambulant journal, se vejledningen Journalføring - vurdering og indhold.

Udskrivning Epikriser Udfærdiges ved Udskrivelse Overflytning eller viderehenvisning af patienten Patientens kontaktlæge eller den læge, der har ansvar for afslutning/udskrivning af patienten, udarbejder epikrisen i forbindelse med udskrivningen Epikrisen sendes elektronisk til patientens praktiserende læge, lægevikar, henvisende eller gruppe 2 læge senest 3 hverdage efter udskrivelsen/afslutningen af forløbet forudsat, at patienten ikke har frabedt sig dette (der skal ikke indhentes samtykke) Epikrisen kan udleveres til patienten, hvis dette er hospitalets eller afdelingens praksis. Epikrisen udfærdiges i OPUS arbejdsplads (Dikter).


Epikrisen indeholder Årsag til indlæggelsen Resumé af sygdomsforløbet, væsentlige fund og resultater af undersøgelser. Alle udførte invasive indgreb, behandlinger og diagnostiske procedurer, herunder transfusion af blod under forløbet Medicinsk behandling: Begrundelse for væsentlige ændringer i hidtil given medicin Medicinafstemning ved udskrivelsen dvs. den medicin patienten udskrives med (f.eks. skift til analoge præparater, som patienten sædvanligvis anvender). Disse oplysninger hentes fra EPM ”Medicin ved udskrivelsen” For patienter, der ved indlæggelsen modtager dosisdispenseret medicin fra et apotek i primærsektor, tages stilling til, om apoteket fortsat skal dosisdispensere medicin efter udskrivningen Medgivet medicin og evt. recept ved udskrivningen og eventuel angivelse af behandlingsvarighed. Oplysninger om patientens aktuelle helbredsmæssige tilstand, herunder Funktionsniveau ved udskrivelsen Udfærdiget genoptræningsplan Ernæringsmæssig risiko, plan for energibehov og kostform, hvor relevant Socialmedicinske foranstaltninger, herunder kontakt til socialrådgiver, plejeorlov m.m. Instruktion givet til patient (eller pårørende), herunder Aftalte kontrolbesøg på hospitalet, hos egen læge eller andet behandlingssted Anbefalinger om opfølgning og videre behandling, herunder sundhedsfremme og forebyggelse Genoptræningsplan og foranstaltede kontakter. Angivelse af evt. udestående af undersøgelsesresultater, som vil blive eftersendt Alle diagnoser og diagnosekoder, herunder bidiagnoser anført i epikrisens diagnosefelt.


Se hovedvejledning Journalføring - vurdering og indhold i Region Hovedstaden

Region Hovedstadens Journalførings vejledning

Journal vejledning

--Jannick Brennum 24. dec 2015, 07:54 (UTC)