Forskel mellem versioner af "Epikrise"
Linje 15: | Linje 15: | ||
UK indeholder: | UK indeholder: | ||
* En kort præsentation af pt.: køn, alder, henvisningsårsag | * En kort præsentation af pt.: køn, alder, henvisningsårsag | ||
− | * Ultrakort resume af sygehistorie | + | * Ultrakort resume af sygehistorie (”gennem 2 mdr. tiltagende hovedpine og personlighedsændring…”) |
− | + | * Evt. ultrakort beskrivelse af objektive neurologiske fund | |
− | + | * Beskrivelse af relevante billeddiagnostiske fund | |
− | + | * Hvis operation kort beskrivelse af denne og fund | |
− | + | * ALTID: Pt’s postoperative tilstand (bedre/værre/uændret) | |
− | + | * Sygdommens prognose (hvis relevant) og i så fald hvad er sagt til pt/pårørende | |
− | + | * ALTID: Plan (ambulant kontrol/billeddiagnostik, henvisning til anden afdeling foretaget) | |
− | + | * Medicin ved udskrivelsen | |
− | |||
Diagnoser: UK skal indeholder hoved- og bidiagnoser og interventioner/operationer [http://www.medinfo.dk/sks/brows.php Søg diagnosekoder og procedurekoder i Medinfo] | Diagnoser: UK skal indeholder hoved- og bidiagnoser og interventioner/operationer [http://www.medinfo.dk/sks/brows.php Søg diagnosekoder og procedurekoder i Medinfo] | ||
Første del af epikrisen dikteres typisk i forbindelse med diktering af evt. operationsbeskrivelse. Ved udskrivelsen dikteres sidste del af epikrisen fra "Postoperativt..." | Første del af epikrisen dikteres typisk i forbindelse med diktering af evt. operationsbeskrivelse. Ved udskrivelsen dikteres sidste del af epikrisen fra "Postoperativt..." | ||
+ | |||
+ | ==Hvad skriver man IKKE noget om== | ||
+ | Alkoholmisbrug må ikke angives | ||
==Kilde== | ==Kilde== | ||
NK-instruks om epikriser (forfatter: Michael Kosteljanetz) | NK-instruks om epikriser (forfatter: Michael Kosteljanetz) |
Versionen fra 9. jul 2010, 12:36
Indholdsfortegnelse
OPUS
Efter aftale i klinikrådet skal epikriser og diagnosekoder ikke længere tjekkes af en læge. Dette medfører, at foreløbige og endelige epikriser ikke længere vil findes i en printversion i sagsmappen.
I skal derfor i stedet se dem i OPUS Notat. Det gøres simpelt ved at vinge af i feltet: epikriser i søgeområdet og så ve.klikke på søg.
I sparer jer selv og sekretærerne for tid og panderynker ved ikke at gendiktere noget, der allerede er skrevet ;^)
Epikrisecheckliste i Neurokirurgisk Klinik, Rigshospitalet
Der må IKKE anvendes forkortelser i UK (såsom SAH, SDH, GCS) udover de generelle, som må formodes at være kendt af alle (f.eks. pt. = patient).
Der må maksimalt gå 72 timer fra patienten er udskrevet til epikrisen er afsendt.
UK indeholder:
- En kort præsentation af pt.: køn, alder, henvisningsårsag
- Ultrakort resume af sygehistorie (”gennem 2 mdr. tiltagende hovedpine og personlighedsændring…”)
- Evt. ultrakort beskrivelse af objektive neurologiske fund
- Beskrivelse af relevante billeddiagnostiske fund
- Hvis operation kort beskrivelse af denne og fund
- ALTID: Pt’s postoperative tilstand (bedre/værre/uændret)
- Sygdommens prognose (hvis relevant) og i så fald hvad er sagt til pt/pårørende
- ALTID: Plan (ambulant kontrol/billeddiagnostik, henvisning til anden afdeling foretaget)
- Medicin ved udskrivelsen
Diagnoser: UK skal indeholder hoved- og bidiagnoser og interventioner/operationer Søg diagnosekoder og procedurekoder i Medinfo
Første del af epikrisen dikteres typisk i forbindelse med diktering af evt. operationsbeskrivelse. Ved udskrivelsen dikteres sidste del af epikrisen fra "Postoperativt..."
Hvad skriver man IKKE noget om
Alkoholmisbrug må ikke angives
Kilde
NK-instruks om epikriser (forfatter: Michael Kosteljanetz)