Gliomer

Indledning

Figur 1 Alders specifik incidens af primære hjernetumorer 2006 - 2010 i USA.

Gliomer er tumorer (omer) der stammer fra hjernens støttevæv = glia. De hyppigste glia celler danner tumorer er astrocytter der bliver til astrocytomer, oligodendrocytter der bliver til oligodendrogliomer og ependymceller der bliver til ependymomer. Gliavævet fornyes hele livet igennem ligesom de fleste andre celler i kroppen i modsætningen til nervecellerne i hjernen (neuronerne) hvor der i voksen livet kun er meget sparsom eller sket ingen nyproduktion. Derfor ses der hos voksne ikke tumorer der stammer fra neuronerne. Der er forskellige teorier om oprindelsen af gliomer, du kan læse mere om dette i artiklen Stamceller og gliomer.

Som det ses af figur 1 er gliomer sjældnere diagnostiseret end meningeomer - og det ses endvidere at for næsten alle tumorer der ikke er specifikke børnetumorer ses de med øget hyppighed med stigende alder.

Epidemiologi

Gliomer udgør ca. 28% af alle hjernetumorer men 80% af det samlede antal af maligne hjernetumorer. Der har været en jævn vækst i antallet af gliomer diagnostiseret gennem de sidste 3 dekader, dette skyldes formodentlig primært 2 forhold. Dels har vi fået betydeligt bedre billeddiagnostik med langt større tilgængelighed, dels har vi en stigende ældre befolkning og vi er i denne periode blevet langt mere aktive i udredning og behandling af ældre.

Mænd har en højere hyppighed af gliomer end kvinder.

Ætiologi

Der er fundet end lang række faktorer der øger (+) eller reducerer risikoen for at udvikle gliomer (-):

• Højdosis strålebehandling (+++)
• Mandligt køn (+) specifikt for glioblastomer
• Neurofibromatosis type 1 (+++) astrocytomer
• Neurofibromatosis type 2 (+++) ependymomer
• Tuberøs sklerose (+++) astrocytomer og ependymomer
• Lynch’s syndrom (+++) astrocytomer
• Li-Fraumeni syndrom (+++) mest for glioblastomer
• Melanoma-astrocytom syndrom (+++)
• Ollier’s sygdom/Maffucci’s syndrom (+++)

Inherited single nucleotide polymorphisms rs1920116-C (TERC)

rs2736100-G (TERT), rs2252586-T (EGFR), rs11979158-A (EGFR), rs55705857-G (CCDC26), rs1412829-C (CDKN2B), rs498872-T (PHLBD1), rs78378222-C (TP53), rs6010620-G (RTEL1)

Mulige risiko faktorer

• Allergi/asthma (-)
• Lang telomer længde (+)
• Forhøjet immunglobulin E (-)
• Antistoffer mod variecella - zoster (-)

I et studie af 500 gliom patienter fandt man arvelig disposition hos mindre end 1% (Wensch et at 1997)

Histologi

• Grad 1 = benigne
• Grad 2 (lavgrads gliomer)- lang de fleste grad 2 gliomer vil på et eller andet tidspunkt udvikle sig til højgrads gliomer, hyppigere og hurtigere for astrocytomer end oligodendrogliomer.
• 3-4 = maligne (højgrads gliomer). Grad 3 kaldes oftest anaplastisk, grad 4: glioblastoma multiforme.

Symptomer

Symptomer afhænger af tumors lokalisation, men overordnet kan de inddeles i 3 kategorier:

• Lokal dysfunktion: Disse symptomer skyldes at tumor komprimerer hjernen samt det nogle gange meget betydelige ødem omkring tumor. Fokale symptomer er helt afhængige af tumors lokalisation, fx ændret psykisk adfærd ved store olfactorius meningeomer. Et sjældnere men differentialdiagnostisk vigtigt symptom er supranukleære paraparesis inferior ved falx meningeom som komprimerer begge mesiale frontallapper sv.t. benets motoriske cortex, dette kan forveksles med eksempelvis cervikal stenose.
• Irritative symptomer: Lang det hyppigste irritative symptom ved meningeomer er epilepsi, for praktiske formål kun ses ved de supratentorielle meningeomer. Smerte ses nogle gange unden større masseeffekt, dette skyldes formodentligt den lokale irritation af dura.
• Tryksymptomer: Hovedpine, kvalme og opkastninger. Tumorer der obstruerer CSF flow som eksempelvis ved kompression af IV-ventrikel i fossa posterior medfører hydrocephalus, som kan give tryksymptomer.

Literatur

• Kræftens Bekæmpelses hjemmeside: [cancer.dk]
• Wrensch M, Lee M, Miike R, et al. Familial and personal medical history of cancer and nervous system conditions among adults with glioma and controls. Am J Epidemiol. 1997;145:581-593.

Prognosen afhænger i det væsentligste af følgende 3 faktorer:

• tumors grad,
• patientens alder (høj aldre relateret til ringere prognose)
• patientens kliniske status (performance).

Undersøgelser

De væsentligste undersøgelser er billeddiagnostiske (CT- eller MR-scanning), begge suppleret med intravenøs kontrast (henholdsvis jodholdig og Gadolinium). Selv om diagnosen især ved højgradstumorerne oftest er klar alene ud fra CT-skaning, er det mere og mere almindeligt, at der suppleres med MR-skanning, som især ved lavgradstumorer er nødvendig. MR-skanning er ikke mindst vigtig af operationstekniske årsager, men kan også have betydning differentialdiagnostisk.

Vigtigste differentialdiagnostiske overvejelser er for lavgradstumorer:

• infarkt, encephalitis.

For højgradstumorer:

• metastase eller absces,

hvorfor supplerende billeddiagnostisk undersøgelse kan være nødvendig, hvis kun den ene type foreligger. Det kan være nødvendigt at foretage PET-skanning med radioaktiv glukose (FDG) for at skelne mellem lav- og højgradstumorer (højgradstumorer har højere glukosemetabolisme) eller for at skelne mellem strålefølger og recidiv af tumor. I specielle tilfælde kan der være behov for forskellige undersøgelser til belysning af hjernens funktionsområder (såkaldt mapping), især ved epilepsikirurgiske indgreb. Ellers er yderligere undersøgelser ikke nødvendige udover, hvad der er nødvendiggjort af generelle medicinske årsager i forbindelse med eventuel operation eller differentieldiagnostisk.

Operationsindikation

En arbejdsgruppe bestående af neurokirurger, onkologer, radiologer, patologer med flere (Danish Brain Tumour Study Group), har anbefalet følgende indikationer for operation af primære hjernetumorer:

• Tilsigtet helbredelse
• Forlængelse af patientens liv
• Udsættelse af udvikling af nye symptomer
• Lindring af fokalt symptom
• Lindring af symptomer på forhøjet intrakranielt tryk
• Diagnostisk

Følgende forhold kan have indflydelse på stillingtagen til operation:

• Tumors beliggenhed og den dermed forbundne risiko for neurologiske udfald i forbindelse med operativt indgreb.
• Patientens almene tilstand.
• Medicinske komplicerende faktorer.
• Patientens og de pårørendes ønske. Dette skal ses på baggrund af de fleste gliompatienters generelt dårlige prognose og de begrænsede behandlingsmuligheder (se nedenfor).

Ved recidiv er operationen palliativ, og indikationen afhænger så ledes af patientens symptomatologi. Det kan også dreje sig om at bekræfte malign degeneration af tumor, i hvilke tilfælde kemoterapi kan tilbydes (se nedenfor).

Præoperativt behandlingsregime

Patienter skal behandles med prednison, som skal være påbegyndt mindst et døgn inden operationen. Det skal forklares i journalen, hvis man undlader at anvende binyrbarkhormon. Sædvanlig startdosis 50 mg x 2. Der gives rutinemæssigt profylaktisk antibiotikum (se ” instruks vedrørende antibiotika-profylakse”).

Operation

Almindeligvis anvendes supratentorielt kraniotomi og infratentorielt kraniektomi.

Fjernelsen kan være radikal = makrototal, subtotal eller partiel. Endvidere kan der foretages biopsi stereotaktisk, ultralydsvejledt eller vejledt af anden neuronavigation. Biopsi foretages oftest via borhul, men kan også foregå via kraniotomi.

Radikalitet kan som regel kun afgøres ved en tidlig (mindre end 72 timer) postoperativ CT- eller MR-skanning, som dog endnu ikke er rutine i afdelingen.

Ved operation kan man ved maligne gliomer tydeligere skelne patologisk fra ikke patologisk væv, end når det drejer sig om lavgradsgliomer. Imidlertid er reel kirurgisk radikalitet sjældent eller aldrig mulig, da der altid vil være ikke synlige tumorceller uden for det makroskopisk synlige tumorområde. Kun ved grad 1 gliomer og muligvis enkelte grad 2 gliomer er egentlig radikalitet mulig. Da der sandsynligvis kan opnås forlænget symptomfrihed og overlevelse ved fjernelse af al makroskopisk synligt tumorvæv (makrototal fjernelse), anbefales dette for tumorer, som ligger i ikke elokvente områder. Der anvendes rutinemæssigt subgalealt dræn, som fjernes dagen efter operationen, medmindre der er kommet over 150 ml blod. Hvis væsken er fortyndet på grund af liquor, er det vigtigt at fjerne drænet hurtigt.

Postoperativt behandlingsregime

• Principielt kan patienten straks mobiliseres og bør mobiliseres senest dagen efter operationen. Efter drænfjernelse er kun en mindre forbinding, eventuelt slet ingen nødvendig.
• Smertebehandling: smerter er sædvanligvis ikke et stort problem i den postoperative periode. Normalt ordineres til lige efter operationen paracetamol 1 g x 4 og morfin 2½-10 mg p.n., naturligvis under hensyntagen til patientens størrelse samt risiko for respirationsdepression.
• Patienten tilses senest ved aftenstuegang af vagthavende læge med henblik på bevidsthedsniveau og nytilkomne neurologiske udfald. Det skal registreres i journalen, om patienten er vågen, med/uden neurologiske udfald. Langt de fleste postoperative hæmatomer opstår inden for de første 6 timer efter operationen og vil oftest føre til en akut eller subakut forværring af den neurologiske status. Akut CT/eventuel operation er da nødvendig.
• Ved førstegangsoperation fjernes trådene 6. dagen efter operationen. Hvis patienten har fået steroider i mere end 10 døgn inden operationen, eller hvis der er tale om reoperation, fjernes trådene 8. dagen.
• Er der foretaget en god dekompression ved operationen kan steroidbehandlingen som regel aftrappes ret hurtigt, og hvis patienten kun har fået prednison i et par uger, kan aftrapningen foregå i løbet af få dage, da der endnu ikke er sket en binyrebark-suppression.

Efterbehandling

• Onkologisk efterbehandling varetages af det neuroonkologiske team (ansvarlig på afdeling NK: M. Kosteljanetz).
• Efterbehandling tilbydes som regel kun patienter i WHO performance status 0-2 (svarer til, at 50% af tiden tilbringes uden for sengen). Dårligere pt. kan evt. tilbydes “palliativ” strålebehandling (5 Gy x 4).
• Grad I tumorer: ikke indikation for efterbehandling.
• Grad II tumorer: normalt ikke indikation for postoperativ strå lebehandling. Strålebehandling kan tilbydes senere ved “recidiv” ;. Strålebehandlingen er 44 Gy med 2,0 Gy per fraktion/varighed ca. 4½ uge.
• Grad III-IV gliomer: patienter <70 år: Postoperativ strå lebehandling 60 Gy med 2,0 Gy per fraktion/varighed 6 uger. Denne behandling kalder onkologerne “kurativ”.
• Kemoterapi: blandt andet af økonomiske årsager har der været forskellige retningslinjer for den postoperative kemoterapi. I øjeblikket (juli 2001) tilbydes patienter temozolamid ved recidiv. Patienter med maligne oligodendrogliomer får dog fortsat som tidligere cis-platin, etoposid og BCNU. Temozolamid (temodal)-behandling gives i tabl.form, og behandlingen kan foregå ambulant.
• Hvis der er forsøgsbehandling, tilbydes patienter eventuelt at indgå i protokollen.
• Patienter, som har fået kurativ strålebehandling, følges regelmæssigt efter behandlingen af det neuroonkologiske team på ONK 5011. Patienter, som ikke har fået strålebehandling, følges på neurokirurgisk afdeling. Patienter, som har fået palliativ strålebehandling, følges som regel af deres lokale sygehus.
• Ved recidiv efter strålebehandling: reoperation kan overvejes. Kan evt. tilbydes kemoterapi, hvis aktuelle protokoller er aktive.
• Stereotaktisk radiokirurgi er stort set aldrig indiceret ved primære hjernetumorer.
• Henvisning til onkologisk afdeling sendes, så snart histologisk svar foreligger. Sendes til onkologisk afdelings visitationskontor ONK 5074 ledsaget af kopi af journalen. Hvis disse er ONK 5074 i hænde senest tirsdag morgen, kan patienten ses den samme uges torsdag.
• Fysiurgisk efterbehandling/optræning tilbydes afhængig af den neurologiske status og sygdommens prognose.

Øvrige

Der foreligger en internetartikel om hjernesvulster på Kræftens Bekæmpelses hjemmeside: [cancer.dk] forfattet af undertegnede.

Forfatter

Ovl., dr.med. Michael Kosteljanetz, revideret: 13-02-2008