Venøs tromboseprofylakse

I de generelle principper for tromboseprofylakse adskiller neurokirurgien sig ikke fra andre kirurgiske specialer. DVT og LE optræder i neurokirurgien med en tilsvarende hyppighed som ved anden kirurgi (143-145). Begrænset mulighed for mobilisering af neurokirurgiske patienter på baggrund af parese af ekstremiteterne forårsaget af CNS-sygdom er et specielt problem, som påkalder sig opmærksomhed. Neurokirurgiske patienter inddeles i tre grupper efter risiko for trombose (144), således som det fremgår af Fig. 2.

Forekomst

Almen neurokirurgi

Risikoen for DVT varierer fra 19 til 50% og risikoen for LE fra 0 til 5% (146-148). I et autopsimateriale fandtes LE hos 25% af døde neurokirurgiske patienter, og LE mentes at være dødsårsagen hos halvdelen (149).

Subaraknoidalblødning

I et studie fandtes DVT hos 17,9% af patienter med rumperet intrakranielt aneurisme (150).

Kranietraume

DVT-incidensen er opgjort til 30% i et enkelt materiale (151) omfattende patienter udelukkende med kranietraume.

Tumor cerebri

Patienter med hjernesvulst har en høj incidens af både DVT og LE. Autopsimaterialer har vist 8,4% LE (152) og 27,5% DVT (153).

Columnafraktur

Patienter med ledsagende rygmarvsskade har en høj risiko for udvikling af DVT og LE. Incidensen af DVT er fundet så høj som 100% (154, 155). Uden rygmarvsskade er incidensen af DVT fundet lav, fra 0 til 8% (154, 156).

Spinalkirurgi

Generelt er risikoen ved lumbal spinalkirurgi lav. Incidensen af LE har været påvist så lav som 0,1% hos diskusprolapspatienter, men diagnosen var her baseret på kliniske fund alene (157). I en gruppe spinalkirurgiske patienter, der alle blev behandlet med graderede kompressionsstrømpe som profylakse, fandtes incidensen af DVT at være 6% (143), medens incidensen hos patienter, der blev laminektomeret, fandtes at være 20,7% (147). Spinalkirurgiske patienter mobiliseres i dag langt tidligere end for blot få år siden, og i en nyere oversigt fandtes DVT-incidensen at være 7,1%±14,1% (158 [B]). Randomiserede studier er påkrævet.

Profylakse

I litteraturen findes enkelte arbejder, hvori der påvises effekt af profylakse hos neurokirurgiske patienter. McCarthy et al (159 [B]) undersøgte effekten af lavdosis-heparin hos apopleksipatienter, 144 ptt. fik profylakse med lavdosis-heparin og 161 ptt. var kontroller. Incidensen af DVT faldt fra 72,7% til 22,2% i den behandlede gruppe. Mortaliteten af LE var højere i kontrolgruppen. Turpie et al (146 [B]) undersøgte effekten af intermitterende kompression i et randomiseret materiale på 128 ptt. med intrakraniel patologi, hvilket reducerede incidensen af DVT fra 19,1% til 1,5%. Bucci et al (160 [B]) fandt i et prospektivt, randomiseret studie omfattende 70 kraniotomipatienter ingen signifikant forskel mellem TED-strømper og intermitterende kompression. Endvidere fandt Frim et al (161 [C]) i en sammenligning af 473 neurokirurgiske ptt. behandlet med intermitterende kompression med 138 ptt. behandlet med samme plus lavdosis-heparin, at incidensen af tromboemboliske komplikationer blev signifikant reduceret. Der observeredes ikke nogen postoperative blødningskomplikationer i den heparin-behandlede gruppe. I et væsentligt nyligt arbejde undersøgte Agnelli et al (162 [B]) effekten af TED-strømper med effekten af støttestrømper samt LMWH (enoxaparin) i et randomiseret, dobbeltblindt multicenter design omfattende 307 ptt., som gennemgik elektiv kraniel eller spinal kirurgi. Her fandtes frekvensen af DVT at falde fra 14% til 5%, når TED-strømper blev suppleret med LMWH. Et lignende studie (med nadroparin) er udført af Nurmohamed et al (163 [A]) med samme resultat, men med et øget antal blødningskomplikationer og øget mortalitet, som dog ikke fandtes relateret til AK-behandlingen.

Rekommandationer

Til alle patienter anbefales tidlig mobilisering og TED-strømper, indtil patienten er mobiliseret. Til patienter med moderat til høj risiko anbefales tillige lavdosis-heparin (LMWH), påbegyndt inden en operation.