Journalføring

Lægelig vurdering og journalføring

Instruks

Formål

Instruksen fastlægger krav til indhold i den lægelige journalføring mhp. at understøtte kontinuitet i patientbehandling, opfylde journalføringskrav i lovgivning og akkrediteringsstandarder samt fremme komplethed og ensartethed i journalføringen i Region Hovedstaden.

Målgruppe og anvendelsesområde

Læger, lægevikarer.

Fremgangsmåde

Indhold og fokus i vurderinger tilpasses de specifikke patientmålgrupper og specialets særskilte behov og metoder. Instruksen tager afsæt i generelle krav til vurdering af patienter og særlige forhold

Tidsfrister

Den indledende lægelige vurdering skal for indlagte patienter foreligge i journalen indenfor 24 timer efter indlæggelsen Kontaktlæges navn anføres i journalen indenfor 24 timer (ved indlæggelser, der forventes at vare mere end 24 timer) eller senest ved andet ambulante besøg Behandlingsplanen udarbejdes på grundlag af den indledende vurdering, og (en foreløbig) behandlingsplan skal foreligge 24 timer efter indlæggelsen for alle specialer. Epikrisen fremsendes elektronisk senest 24 timer efter udskrivelsen. Journalnotater i E-journal – vurdering af patientens adgang hertil Alle data og journalnotater, som er indtastet i Sundhedsplatformen, vil automatisk blive overført til E-journal på Sundhed.dk, hvor patienter over 15 år via digital signatur kan få adgang til at se egne oplysninger. Oplysningerne vises med 3 dages forsinkelse fra indtastningen. Patienten skal ikke give samtykke til denne overførsel af data. Lægen skal ved den indledende vurdering og journalføring tage stilling til, om der er grund til at forhindre patientens adgang til egne journaldata, jf. regler om aktindsigt. Hvis lægen finder, at der er grund til at blokere for patientens adgang til oplysninger i patientens i E-journal, sendes mail til administrator med meddelelse herom: e-journal@regionh.dk (jf. Aktindsigt). Beslutningen om blokering af patientens adgang til at se egne journaloplysninger i E-journal skal anføres i patientjournalen med dato, begrundelse og navn på den ansvarlige for beslutningen. Såfremt der ikke er grund til blokere patientens adgang til E-journal, skal lægen intet foretage sig. Indledende vurdering Basisoplysninger:

Årsagen til den aktuelle patientkontakt

Patientens sygehistorie, tidligere undersøgelsesresultater, tidligere indgreb og aktuelle behandling, dispositioner Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler (jf. Lægemiddelordination, medicinafstemning, naturlægemidler og standardplaner - medicinvejledning 2)

Aktuelle oplysninger om allergi/CAVE anføres i CAVE rubrik i Sundhedsplatformen. Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik Oplysningerne skal dateres og signatur påføres, og når der ikke er kendte allergier, dokumenteres dette med et minus. Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand): MRSA status og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA))

• Tidligere påvist?
• I husstand?
• Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)

Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier Andre multiresistente bakterier, f.eks. ESBL producerende Stillingtagen til evt. isolation Objektiv undersøgelse (omfanget heraf fastlægges i afdelingen) Vurdering af bevidsthed og psykiske (stemningsleje mv.) samt kognitive forhold herunder patientens motivation for behandling - samt hvor relevant vurdering af selvmordsrisiko (jf. Selvmordsrisiko - vurdering af) Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer.

Bemærk: Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse er mere end 30 dage gammel ved behandlingsstart/indlæggelse, f.eks. patienter til anæstesiologisk og/eller kirurgisk eller anden invasiv behandling, skal anamnese og objektive undersøgelse gentages.

Udredning og behandlingsoplysninger:

Indikation for og henvisning til undersøgelser samt resultaterne af disse Stillingtagen til patientens medicinering i behandlingsforløbet (videreførelse og nye ordinationer)

Diagnose(r) symptomer og/eller problemer, herunder lægens skøn angående sygdommens art.

Dokumentation af den information, mundtligt som skriftligt, der er givet til patienten eller evt. pårørende/værge, patientens - eller stedfortræders samtykke og dennes tilkendegivelser på baggrund af den givne information til:

• indledende behandlingsplan
• revideret behandlingsplan
• planlagte højrisikoydelser
• udveksling af helbredsoplysninger f.eks. hvis oplysninger ønskes indsamlet fra egen læge, e-journal mv.(jf. Informeret samtykke - til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger)

Herudover skal følgende dokumenteres: Indikation for og beskrivelse af udførte procedurer, operationer og invasive indgreb, udtagne vævsprøver samt resultater af indgrebet og navne på kirurg og medvirkende. Gennemførelse af sikker kirurgi dokumenteres i Orbit

Alle tilsyn og vurderinger Forventet indlæggelsestid hvor relevant og evt. behov for planlægning af udskrivelsen for patienter, der ikke følger standardiserede forløb Ordination af lægemidler (indikation og præparat anføres i OPUS). I EPM angives desuden styrke, mængde, dosering og administrationsmåde samt evt. forventet behandlingsvarighed Ordination og administration af blodprodukter, herunder type og forlig.

Løbende evaluering og revurdering af patientens tilstand og reaktion på behandling, pleje, genoptræning mv. herunder indtrådte komplikationer eller bivirkninger og den givne patientinformation Kopi af indberetninger og attester, f.eks. dødsattester eller indberetningspligtige bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen, kopi af erklæringer, besvarelser af forespørgsler Brug af tvang iht. Psykiatrilovens fokus og bestemmelser Oplysninger om evt. utilsigtede hændelser, hvis dette har betydning for patientens behandling herunder hvilken information, der er givet til patienten Evt. kontakt til og oplysninger fra livstestamenteregister (jf. Livstestamente - anvendelse, oprettelse og tilbagekaldelse).

Ordinationer Alle ordinationer skal som udgangspunkt dokumenteres ét samlet sted i patientjournalen. Dog anføres medicinordinationer tillige mere detaljeret i EPM/FMK

Plan En koordineret plan for behandling, pleje og rehabilitering af patienten skal lægges så tidligt som muligt. Planen inkluderer, hvornår det forventes at patienten kan udskrives og overvejelser om behovet for planlægning heraf. Planen kan desuden indeholde mål for den samlede behandlings forventede effekt. Anvendes der standardplaner, -programmer eller -protokoller, kan der henvises til disse som behandlingsplanen. Behandlingsplanen udarbejdes på grundlag af den indledende vurdering, og (en foreløbig) behandlingsplan skal foreligge 24 timer efter indlæggelsen.

Diagnose (foreløbig) Plan for undersøgelse af patienten, herunder laboratorieundersøgelser, røntgenundersøgelser, observation Plan for behandlingen, herunder ordinationer af bl.a. medicin Om patienten er informeret om og har samtykket til planlagte undersøgelser og behandling. Tidspunkt eller kliniske milepæle for revurdering af planen. I den løbende evaluering af behandlingsplanen indgår Effekten af behandlingen Patientens aktuelle tilstand Patientens reaktion på behandlingen Indtrådte komplikationer eller bivirkninger. Behandlingsplanen skal revideres, når patientens tilstand eller behandlingsbehov ændrer sig og iht. afdelingens fastsatte regler herom.

Afslutning af patientforløb Dato for lægelig færdigbehandling af patient (især i relation til patienter, der afventer bolig eller ydelser fra kommunalt hold) - der skal sendes elektronisk advis til kommunen (sygepleje opgave) Aftaler om evt. kontrol Evt. aftaler med primær sektor Stillingtagen til behov for og udarbejdelse af genoptræningsplan Udfærdigelse af epikrise og/eller overflytningsnotat, anførelse af evt. stående indlæggelse Ved patientens dødsfald: Papirprint af dødsattesten ilægges journalen jf. Ligsyn og elektronisk dødsattest Diagnose- eller procedurekoder mm. mhp. medicinalstatistik og takstafregning (L/L – takst eller DRG). Instruktion givet til patient, opfølgningsaftaler samt anbefalinger om opfølgning og sygdomsforebyggelse, den videre behandling, herunder genoptræningsplan og foranstaltede kontakter Udstedte sygemeldinger

Dokumentation ved overflytning Ved såvel intern som ekstern overflytning til videre behandling i hospital Skal den aktuelle patientjournal eller kopi heraf følge patienten (ved overflytning til hospitaler, der ikke har adgang til afsenderhospitalets IT journalsystemer, skal der printes relevant materiale herfra) Skal der udarbejdes status – eller overflytningsnotat til modtagende afdeling, der resumerer det hidtidige indlæggelsesforløb, samt beskriver patientens aktuelle tilstand, problemer og behandling (herunder aktuelle medicinering), de behandlingsbehov, der har ført til overflytningen og navnet på patientens kontaktlæge.

Ambulante notater Ambulante behandlingsnotater afsendes løbende til patientens praktiserende læge, lægevikar eller gruppe 2 læge for komplekse og langvarige patientforløb, hvor patientens læge har opfølgningsforpligtelse. Dette gælder fra det tidspunkt, hvor OPUS Notat tages i brug. De ambulante behandlingsnotater erstatter ikke en epikrise. For indhold i ambulant journal, se vejledningen Journalføring - vurdering og indhold.

Udskrivning Epikriser Udfærdiges ved Udskrivelse Overflytning eller viderehenvisning af patienten Patientens kontaktlæge eller den læge, der har ansvar for afslutning/udskrivning af patienten, udarbejder epikrisen i forbindelse med udskrivningen Epikrisen sendes elektronisk til patientens praktiserende læge, lægevikar, henvisende eller gruppe 2 læge senest 3 hverdage efter udskrivelsen/afslutningen af forløbet forudsat, at patienten ikke har frabedt sig dette (der skal ikke indhentes samtykke) Epikrisen kan udleveres til patienten, hvis dette er hospitalets eller afdelingens praksis. Epikrisen udfærdiges i OPUS arbejdsplads (Dikter).

Epikrisen indeholder Årsag til indlæggelsen Resumé af sygdomsforløbet, væsentlige fund og resultater af undersøgelser. Alle udførte invasive indgreb, behandlinger og diagnostiske procedurer, herunder transfusion af blod under forløbet Medicinsk behandling: Begrundelse for væsentlige ændringer i hidtil given medicin Medicinafstemning ved udskrivelsen dvs. den medicin patienten udskrives med (f.eks. skift til analoge præparater, som patienten sædvanligvis anvender). Disse oplysninger hentes fra EPM ”Medicin ved udskrivelsen” For patienter, der ved indlæggelsen modtager dosisdispenseret medicin fra et apotek i primærsektor, tages stilling til, om apoteket fortsat skal dosisdispensere medicin efter udskrivningen Medgivet medicin og evt. recept ved udskrivningen og eventuel angivelse af behandlingsvarighed. Oplysninger om patientens aktuelle helbredsmæssige tilstand, herunder Funktionsniveau ved udskrivelsen Udfærdiget genoptræningsplan Ernæringsmæssig risiko, plan for energibehov og kostform, hvor relevant Socialmedicinske foranstaltninger, herunder kontakt til socialrådgiver, plejeorlov m.m. Instruktion givet til patient (eller pårørende), herunder Aftalte kontrolbesøg på hospitalet, hos egen læge eller andet behandlingssted Anbefalinger om opfølgning og videre behandling, herunder sundhedsfremme og forebyggelse Genoptræningsplan og foranstaltede kontakter. Angivelse af evt. udestående af undersøgelsesresultater, som vil blive eftersendt Alle diagnoser og diagnosekoder, herunder bidiagnoser anført i epikrisens diagnosefelt.

Se hovedvejledning Journalføring - vurdering og indhold i Region Hovedstaden

Region Hovedstadens Journalførings vejledning

Journal vejledning

--Jannick Brennum 24. dec 2015, 07:54 (UTC)