Tromboseprofylakse inkl. TED-strømper

http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X6080F11C5EC007DCC125791500781C80&dbpath=/VIP/Redaktoer/130121.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g

Venøs tromboprofylakse hos neurokirurgiske patienter

Formål

At forebygge venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer i Neurokirurgisk Klinik.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Retningslinierne er gældende for alle neurokirurgiske patienter, herunder også neurokirurgiske patienter på neurointensivt afsnit 2093. Målgruppen er læger og sygeplejepersonale i Neurokirurgisk Klinik.

Definitioner

LMWH:Low molocular weight heparin

MTS: Medullært tværsnitssyndrom

Fremgangsmåde

Indledning

Retningslinier & kontraindikationer beskrives primært, efterfølgende beskrives baggrunden for retningslinierne.

Retningslinier

Retningslinjerne gælder patienter over 15 år indlagt i Neurokirurgisk Klinik.

Børn under 15 år gives kun tromboseprofylakse efter særlig ordination fra den ansvarlige læge.

Evidensgrad for retningslinier er angivet i parentes med fed skrift (1A stærkest evidens - ref. 15).

Retningslinierne er resumeret i nedenstående skema og detaljeret beskrevet i den følgende tekst.

Pt. Type

Variable

Profylakse

Monitorering

Seponering

Elektiv i LA

Ingen

Elektiv i GA

Voksne – alle

Præop:

Antiemboli-strømper (femur)

Fra 1. postop dag:

Innohep 4.500IE x 1 s.c.

Daglig kontrol for kapillærrespons og trykmærker.

Vægt < 50 kg eller > 130 kg (BMI > 40), overvej Anti-Xa aktivitet 4 timer efter 1. indgift

Ved udskrivelse – dog højrisiko patienter anbefales 1 måned

Børn > 12 år &

> 54 kg

Som voksne

Som voksne

Som voksne

Børn > 12 år &

< 54 kg

Præop:

Antiemboli-strømper (crus)

Fra 1. postop dag:

Innohep 65 IE/kg x 1 s.c.

Daglig kontrol for kapillærrespons og trykmærker.

Som voksne

Børn < 12 år

Ingen

Akut i LA

Præop:

Antiemboli-strømper (femur)

Daglig kontrol for kapillærrespons og trykmærker.

Akut i GA

Voksne generelt

Præop:

Antiemboli-strømper (femur)

Fra 1. postop dag:

Innohep 4.500IE x 1 s.c.

Daglig kontrol for kapillærrespons og trykmærker.

Vægt < 50 kg eller > 130 kg (BMI > 40), overvej Anti-Xa aktivitet 4 timer efter 1. indgift

Ved udskrivelse – dog højrisiko patienter anbefales 1 måned

Voksne med:

ICH, SAH, traumatisk cerebrale læsioner

Præop:

Antiemboli-strømper (femur)

Fra 24. timer postop:

Innohep 4.500IE x 1 s.c.

Do.

Do.

Børn > 12 år &

> 54 kg

Som voksne

Som voksne

Som voksne

Børn > 12 år &

< 54 kg generelt

Præop:

Antiemboli-strømper (crus)

Fra 1. postop dag:

Innohep 65 IE/kg x 1 s.c.

Do.

Som voksne

Børn > 12 år &

< 54 kg med:

ICH, traumatisk cerebrale læsioner

Præop:

Antiemboli-strømper (crus)

Fra 24 timer postop:

Innohep 65 IE/kg x 1 s.c.

Daglig kontrol for kapillærrespons og trykmærker.

Som voksne

Børn < 12 år

Ingen

Elektive patienter - Alle patienter mobiliseres hurtigst muligt postoperativt (Grade 1C).

Antiembolistrømper: 1.Ved ordinationen (indlæggelsesjournalen) sikres at patienterne har sufficient perfusion i underekstremiteterne. 2.Til alle patienter anvendes lårlange graduerede kompressionsstrømper (Antiemboli-strømper) dækkende crus og femur (Grade 1C+ til 2A). 3.Måltagning og applikation varetages af sygeplejepersonalet. Antiembolistrømper - sygepleje til patienter med antiembolistrømper lår og knælange 4.Strømperne skal anvendes døgnet rundt under hele indlæggelsen og appliceres senest om morgenen på operationsdagen. 5.Strømperne tages af dagligt i forbindelse med personlig hygiejne og patientens ben og fødder undersøges for trykmærker og påvisning af normal kapillærrespons på storetåen 6.Strømperne skiftes i henhold til producentens anvisninger 7.Højrisikopatienter opfordres til at anvende strømperne én måned postoperativt (Grade 2A).

LMWH 1.Alle patienter, der opereres i generel anæstesi, gives medicinsk profylakse med LMWH, aktuelt i form af Inj. Tinzaparin (Innohep) 4.500 IE x 1 s.c (Grade 1A til 2B). 2.Behandlingen opstartes om morgenen (klokken 08.00) døgnet efter operationen uafhængigt af operationstidspunktet. 3.Der foretages ikke rutinemæssig monitorering af profylaksen (Anti-Xa aktivitet i plasma ca. 4 timer efter injektion), men det kan være relevant ved ekstrem legemsvægt (Vægt under 50 kg eller over 130 kg eller BMI over 40) eller nyreinsufficiens (Grade 1C+). 4.Ved graviditet deles standarddoseringen i to daglige administrationer. 5.Profylaksen gives rutinemæssigt under hele indlæggelsen og seponeres ved udskrivelsen. 6.Ved udskrivelsen kan det efter individuel vurdering bedømmes at profylaksen skal fortsætte, hvilket kan være relevant for højrisikopatienter (f.eks. MTS og malign tumor cerebri) (Grade 2A).

Patienter, der opereres i lokal analgesi gives kun LMWH efter specifik ordination fra operatøren.

Akutte patienter - Alle patienter mobiliseres hurtigst muligt efter klinisk skøn (Grade 1C).

Antiembolistrømper: 1.Ved ordinationen (indlæggelsesjournalen) sikres at patienterne har sufficient perfusion i underekstremiteterne. 2.Til alle patienter anvendes lårlange graduerede kompressionsstrømper (Antiemboli-strømper) dækkende crus og femur (Grade 1C+ til 2A). 3.Måltagning og applikation foretages af sygeplejepersonalet. Antiembolistrømper - sygepleje til patienter med antiembolistrømper lår og knælange 4.Strømperne appliceres hurtigst muligt efter indlæggelsen. 5.Strømperne tages af dagligt i forbindelse med personlig hygiejne og patientens ben og fødder undersøges for trykmærker og normal kapilærrespons på storetåen 6.Strømperne skiftes i henhold til producentens anvisninger 7.Strømperne skal anvendes døgnet rundt under hele indlæggelsen, og højrisikopatienter opfordres til at anvende strømperne én måned postoperativt (Grade 2A).

LMWH 1.Medicinsk profylakse med LMWH, aktuelt i form af Inj. Tinzaparin (Innohep) 4.500 IE x 1 s.c., opstartes efter nedenstående vejledning tabel (3;13) (Grade 1A til 2B). 2.Der foretages ikke rutinemæssig monitorering af profylaksen (Anti-Xa aktivitet i plasma ca. 4 timer efter injektion), men det kan være relevant ved ekstrem legemsvægt (Vægt under 50 kg eller over 130 kg eller BMI over 40) eller nyreinsufficiens (Grade 1C+). 3.Ved graviditet deles standarddoseringen i to daglige administrationer. 4.Profylaksen gives under hele indlæggelsen. 5.Ved udskrivelsen kan det efter individuel vurdering bedømmes at profylaksen skal fortsætte, hvilket kan være relevant for højrisikopatienter (f.eks. MTS og malign tumor cerebri) (Grade 2A).

Akut kirurgi

Antiemboli-strømper

Innohep opstartstidspunkt

Shuntkirurgi

Alle

Døgnet efter operativ behandling

Spontant ICH

Alle

24 timer efter iktus (uafhængig af om der er foretaget operation), hvis der ikke er klinisk tegn på progression af hæmatomet

SAH

Alle

Døgnet efter aneurismelukning. Ved uforsørget aneurisme gives ikke LMWH profylakse!

Hovedtraumer (EDH, A-SDH og kontusionsblødninger)

Alle

24 timer efter traumet (uafhængig af om der er foretaget operation), hvis der ikke er klinisk tegn på progression af hæmatomet

K-SDH

Alle

Døgnet efter operativ behandling

Børn

Tromboemboliske komplikationer er langt sjældnere hos børn end hos voksne, og medfødte risikofaktorer er af mindre betydning. Dokumentationen for den profylaktiske effekt er meget sparsom.

Risikopatienter er større børn (over 12 år), der gennemgår omfattende kirurgi, har svære traumatiske skader eller cancer, samt overvægtige børn.

Centrale venekatetre er en væsentlig udløsende faktor (obs. overekstremiteterne og hals) (14).

Alle børn mobiliseres hurtigst muligt efter klinisk skøn (Grade 2C).

Antiembolistrømper: 1.Graduerede kompressionsstrømper (Antiemboli-strømper) dækkende crus eller femur ordineres efter klinisk skøn(Grade 2C) . 2.Ved ordinationen (indlæggelsesjournalen) sikres at patienterne har sufficient perfusion i underekstremiteterne. 3.Måltagning og applikation foretages af sygeplejepersonalet. 4.Strømperne skal anvendes døgnet rundt under hele indlæggelsen. 5.Strømperne skiftes i henhold til producentens anvisninger 6.Strømperne tages af dagligt i forbindelse med personlig hygiejne og patientens ben og fødder undersøges for trykmærker og normal kappilærrespons på storetåen.

LMWH: 1.Aktuelt i form af Inj. Tinzaparin (Innohep) s.c. 2.Gives efter klinisk skøn til højrisikopatienter med opstart og varrighed som ved voksne patienter (Grade 2C), efter følgende retningslinier: Vægt under 54 kg: 65 IE pr. kg - Vægt over 54 kg: 3500 IE

Kontraindikationer

Antiemboli-strømper er kontraindicerede ved arteriel insufficiens i underekstremiteterne

LMWH er absolut kontraindiceret ved:

Kendt allergi

Indre blødninger fra GI eller UG systemer

Tidliger heparin-induceret immunbetinget trombocytopeni

Ved anlægggelse af lumbalt dræn, pauseres LMWH på anlæggelsesdagen (på trods af, at der ikke foreligger specifik dokumentation på området)

LMWH er relativt kontraindiceret ved:

AK-behandling

Hæmoragisk diatese

Svær lever- eller nyreinsufficiens

Trombocytopeni (< 30 MIA/L)

ASA, NSAID eller andre trombocythæmmere (clopidogrel, pyridamol etc.)

Følge- og bivirkninger

De væsentligste følgevirkninger til LMWH er let forøgning af blødningstiden, stigning af leverenzymer og ændret lipidprofil med usikker klinisk betydning.

Bivirkninger er blødning, osteoporose (ved langvarig behandling) og trombocytopeni (sjældent).

Ved svær/livstruende blødning seponeres LMWH og der tages kontakt til koagulationslaboratoriet (Ml. kl. 8.00 og 16.00 på 5-1397 og efter kl .16.00 på kortnummer 1800). Ved heparin-induceret immunbetinget trombocytopeni tages også kontakt til koagulationslaboratoriet.

Behandling af DVT og/eller lungeemboli

Behandling med LMWH (Inj Innohep 175 IE/kg x 1 s.c.) indledes straks ved klinisk begrundet mistanke. Før behandlingsstart måles akut Hgb, trombocyttal, S-creatinin, D-dimer, INR og APTT, og der tages evt. rutineprøver mhp. trombofiliudredning. Hvis diagnosen bekræftes (Fibrin D-dimer og billeddiagnostik efter vejledning fra røntgenafdelingen) opstartes AK behandling med Tbl. Marevan 5 mg x 1 p.o. og LMWH behandlingen bibeholdes i mindst 5 dage og indtil INR har været i terapeutisk niveau (2 – 3) i mindst 2 dage. AK- behandlingen fortsættes mindst 3 måneder. Kontraindikationer er bl.a. trombocytopeni, svær lever- eller nyreinsufficiens, pågående organblødning, større traumer eller kirurgi og ukontrolleret hypertension.

Baggrund

Dyb venetrombose (DVT) kan opstå i de dybe vener i ekstremiteterne, sædvanligvis underekstremiteterne. Risikofaktorer er blandt andet kirurgi, traume, malign sygdom, immobilisering, rygning, fedme og høj alder. Typiske symptomer er hævelse, smerter og rødme i den afficerede ekstremitet. Ved vækst af tromben kan der frigives en embolus til nedstrømsorganer, typisk lunger. Ved lungeemboli beskrives klassisk dyspnøe, pleurale smerter og takykardi. Uden for hospital er mortaliteten ved lungeemboli høj, idet 90% dør inden for 1 time (1).

Hos neurokirurgiske patienter er risikoen for DVT ca. 18 – 50% og for lungeemboli ca. 0 – 25%, men kun et fåtal af patienterne frembyder klassiske symptomer (1-3). Risikoen for DVT er størst hos patienter med medullært tværsnitsyndrom (MTS) (39 – 90%) og maligne hjernetumorer (28 – 43%), efterfulgt af patienter, der kraniotomeres uanset sygdomskategori (25%) og patienter med hovedtraume (20%) (1). Mortaliteten ved lungeemboli hos indlagte neurokirurgiske patienter er 2 – 50% (1).

Forebyggelse af fatal lungeemboli er ikke tromboseprofylaksens eneste mål, idet symptomatisk DVT og ikke-fatal lungeemboli har betydelig morbiditet, kræver mange resurser og har langvarig klinisk og økonomisk betydning (2). Tromboseprofylakse kan nedsætte risikoen for tromboemboliske komplikationer hos neurokirurgiske patienter med ca. 83% (3).

Tromboseprofylakse indenfor neurokirurgien er kontroversiel. Fordelene ved forebyggelse af tromboemboliske komplikationer må holdes op mod risikoen for blødningskomplikationer. Litteraturen på området er præget af mangel på randomiserede studier, inhomogene patientmaterialer og end-point evalueringer, samt forskellige profylakseregimer.

Risikoen for en postoperativ intrakraniel blødning øges til ca. 3,2% hos patienter, der behandles med mekanisk profylakse og lavmolekylær heparin (LMWH) mod ca. 1,2% hos patienter, der alene behandles med mekanisk profylakse (3). Imidlertid mindskes den sammensatte risiko for tromboemboliske komplikationer og postoperativt hæmatom ved tromboseprofylakse, hvilket er det mest relevante effektmål mhp. at afgøre om profylaksen er gavnlig for patienten (4). Risikoen for blødningskomplikationer øges specielt, når LMWH påbegyndes præoperativt (4;5), hvorimod postoperativ profylakse ikke synes at øge risikoen betydeligt (3-7) (Grade 1B).

Profylakse

Profylaksemetoderne kan rubriceres efter deres angrebspunkt i Virchows triade:

Midler mod stase: Mekanisk profylakse med graduerede kompressionsstrømper (TED-strømper) eller intermitterende pneumatisk kompression.

Midler mod hyperkoagulation: Farmakologisk profylakse med ufraktioneret heparin (UFH), LMWH (Fragmin, Klexane eller Innohep), acetylsalisylsyre eller vitamin K-antagonister.

Midler mod karvægsbeskadigelse: Graduerede kompressionsstrømper stabiliserer forløbet af venestammerne.

Pga. fordelagtige farmakologiske egenskaber har LMWH stort set erstattet UFH og behandlingen kræver ingen rutinemæssig blodprøvemonitorering. Endvidere synes de to stofgrupper at være ligeværdige (8); hos traumepatienter endda med fordel ved LMWH (9). Intermitterende pneumatisk kompression er effektivt (Grade 1A), men benyttes sjældent i Danmark, da det er besværligt at anvende. Endvidere synes graduerede kompressionsstrømper at være ligeså effektive (10-12) (Grade 2B). Pga. de farmakologiske egenskaber har acetylsalisylsyre og vitamin K-antagonister ingen rutinemæssig plads i tromboseprofylaksen (Grade 1A).

Rationalet for kombinationsbehandling er at angribe flere elementer i Virchows triade samtidig og derved opnå mere effektiv profylakse uden øgede bivirkninger. Kombinationen af UFH og TED-strømper har i flere undersøgelse vist sig mere effektiv end monoterapi, og i praksis er resultaterne overført til at gælde LMWH og TED-strømper, hvilket støttes af enkelte randomiserede studier (5-7).

Ved visse ortopædkirurgiske indgreb er der evidens for at forlænge den medicinske profylakse i op til en måned efter det kirurgiske indgreb. Lignende studier foreligger ikke specifikt for neurokirurgiske indgreb, men profylakse med LMWH i to til tre uger efter et kirurgisk indgreb hos patienter med maligne sygdomme ser ud til at mindske risikoen for asymptomatisk DVT (2), og kan overvejes hos patienter med maligne hjernetumorer. Hos andre patienter gives profylaksen af praktiske årsager typisk kun under indlæggelsen.

Risikovurdering

Risikoen for tromboemboliske komplikationer bør altid vurderes individuelt, med følgende retningslinier er vejledende:

Kirurgi / Risikofaktorer

Ingen risikofaktorer

Alder > 40 år

P-piller

Varicer

Overvægt

Immobilisering

Cancer

Myeloproliferativ sygdom

Tidligere tromboemboli

Parese/paralyse

Hyperkoagulabilitet

Hjertesvigt

Shock

Trombofili

Rygkirurgi

Shuntkirurgi

Lav risiko

Moderat risiko

Moderat risiko

Kraniotomi (ikke-tumorkirurgi)

Traume

Moderat risiko

Moderat risiko

Høj risiko

Malign hjernetumor

Høj risiko

Høj risiko

Høj risiko

Ansvar og organisering

Klinikchefen i Neurokirurgisk Klinik

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

1.Browd SR, Ragel BT, Davis GE, Scott AM, Skalabrin EJ, Couldwell WT. Prophylaxis for deep venous thrombosis in neurosurgery: a review of the literature. Neurosurg Focus 2004; 17(4):E1. 2.Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(3 Suppl):338S-400S. 3.Attia J, Ray JG, Cook DJ, Douketis J, Ginsberg JS, Geerts WH. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch Intern Med 2001; 161(10):1268-1279. 4.Raabe A, Gerlach R, Zimmermann M, Seifert V. The risk of haemorrhage associated with early postoperative heparin administration after intracranial surgery. Acta Neurochir (Wien ) 2001; 143(1):1-7. 5.Dickinson LD, Miller LD, Patel CP, Gupta SK. Enoxaparin increases the incidence of postoperative intracranial hemorrhage when initiated preoperatively for deep venous thrombosis prophylaxis in patients with brain tumors. Neurosurgery 1998; 43(5):1074-1081 6.Agnelli G, Piovella F, Buoncristiani P, Severi P, Pini M, D'Angelo A et al. Enoxaparin plus compression stockings compared with compression stockings alone in the prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery. N Engl J Med 1998; 339(2):80-85. 7.Nurmohamed MT, van Riel AM, Henkens CM, Koopman MM, Que GT, d'Azemar P et al. Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of venous thromboembolism in neurosurgery. Thromb Haemost 1996; 75(2):233-238. 8.Macdonald RL, Amidei C, Baron J, Weir B, Brown F, Erickson RK et al. Randomized, pilot study of intermittent pneumatic compression devices plus dalteparin versus intermittent pneumatic compression devices plus heparin for prevention of venous thromboembolism in patients undergoing craniotomy. Surg Neurol 2003; 59(5):363-372. 9.Geerts WH, Jay RM, Code KI, Chen E, Szalai JP, Saibil EA et al. A comparison of low-dose heparin with low-molecular-weight heparin as prophylaxis against venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1996; 335(10):701-707. 10.Bucci MN, Papadopoulos SM, Chen JC, Campbell JA, Hoff JT. Mechanical prophylaxis of venous thrombosis in patients undergoing craniotomy: a randomized trial. Surg Neurol 1989; 32(4):285-288. 11.Turpie AG, Hirsh J, Gent M, Julian D, Johnson J. Prevention of deep vein thrombosis in potential neurosurgical patients. A randomized trial comparing graduated compression stockings alone or graduated compression stockings plus intermittent pneumatic compression with control. Arch Intern Med 1989; 149(3):679-681. 12.Auguste KI, Quinones-Hinojosa A, Berger MS. Efficacy of mechanical prophylaxis for venous thromboembolism in patients with brain tumors. Neurosurg Focus 2004; 17(4):E3. 13.Norwood SH, McAuley CE, Berne JD, Vallina VL, Kerns DB, Grahm TW et al. Prospective evaluation of the safety of enoxaparin prophylaxis for venous thromboembolism in patients with intracranial hemorrhagic injuries. Arch Surg 2002; 137(6):696-701. 14.Monagle P, Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Antithrombotic therapy in children. Chest 2001; 119(1 Suppl):344S-370S. 15.Guyatt, G. Chest 2004:126(3):179-187. 16.The Joanna Briggs Institute (2008): Graduated compression stockings for the prevention of post-operative venous thromboembolism. Best Practice 12(4) 2008.The Joanna Briggs Institute (2008): Graduated compression stockings for the prevention of post-operative venous thromboembolism. Best Practice 12(4) 2008.