Antitrombotisk behandling

Antitrombotisk behandling - dosering ved invasive procedurer

Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase har skrevet en national rekommandation omkring den kirurgiske patient og antitrombotisk behandling; denne er p.t. under revision.

Ni procent af den danske befolkning er i antitrombotisk behandling. De fleste får acetylsalicylsyre eller andre trombocythæmmende midler, andre får antikoagulerende midler som K-vitaminantagonister og hepariner, og nogle får kombinationer af disse midler. Antitrombotisk behandling udgør en udfordring omkring den invasive behandling af disse patienter, idet risikoen for blødning ved opretholdelse af behandlingen skal afvejes mod risikoen for tromboemboliske komplikationer. Perioperativ smertebehandling med NSAID-præparater udgør også en udfordring, da en del af præparaterne har lang halveringstid og dermed medfører langvarig trombocythæmning.

I korthed er anbefalingerne ved gennemførelse af kirurgi, CVK-anlæggelse og neuraksial blokade hos elektive patienter i antitrombotisk behandling følgende:

K-vitamin-antagonister (warfarin (Marevan®), phenprocoumon (Marcoumar®)) =

INR på operationsdagen:

• > 2,9: operationen udsættes
• 1,5-2,9: indgreb, hvor der ikke er høj blødningsrisiko, kan udføres.
• < 1,5: Alle indgreb kan udføres.

Neuraksial blokade (klassificeres som en procedure med høj risiko): INR skal være < 1,5 CVK-anlæggelse (klassificeres som en procedure med middel risiko): INR tilstræbes < 2 og bør ikke være over 2,5.

Lavmolekylære hepariner (enoxaparin (Klexane®), dalteparin (Fragmin®), tinzaparin (Innohep®))

• Lavdosis profylakse (2000 - 3500 IE): kirurgi og neuraksial blokade kan udføres umiddelbart.
• Højdosis profylakse (4000 - 5000 IE): kirurgi og neuraksial blokade kan udføres 12 timer efter sidste indgift.
• Terapeutisk dosis (150-240 IE/ kg): kirurgi og neuraksial blokade kan udføres 24 timer efter sidste indgift.

Acetylsalicylsyre

Kirurgi: Tre dages pause forud for større operationer hos patienter med normalt trombocyttal. Patienter med trombocyttal <150 mia/l bør holde 5-7 dages pause. Patienter med særlig høj risiko for arteriel tromboemboli (fx nyligt akut koronart syndrom, stroke eller TCI) bør ikke holde pause.

Neuroaksial blokade: Ingen særlige forholdsregler.

Clopidogrel (Plavix®)

Kirurgi: Fem dages pause forud for invasive procedurer hos patienter med normalt trombocyttal. Syv dages pause ved trombocytopeni.

Neuraksial blokade: Syv dages pause.

For patienter der har fået indsat koronare stents gælder særlige regler: Behandlingspause bør undgås i min. 1 måned ved brug af "bare metal" stents, og i længere tid ved "drug eluting" stents (DES; pr. december 2008: Cypher, Taxus, Endeavor, Xience V og Nobori) på grund af større risiko for stenttrombose og AMI. Der bør konfereres med en interventionel kardiolog, hvis pausering med trombocythæmmende midler skal planlægges hos patienter med DES indsat inden for de sidste 12 måneder. Et erstatningsregime kan være følgende: Patienten opereres på 5. pausedag. Der gives lavmolekylært heparin (Klexane 1 mg/kg x 1) i pausedag 1-4, og bolus Plavix 300 mg på 6. dagen. Se iøvrigt vejledningen Plavix (clopidogrel) efter stentimplantation.

Carotiskirurgi og pacemakerimplantation kan udføres uden pausering af Plavix og acetylsalicylsyre.

Dipyridamol (Persantin®)

Medfører ikke øget per- eller postoperativ blødning. Ingen særlige forholdsregler.

En skematisk fremstilling af den praktiske håndtering af såvel elektive som akutte patienter i antitrombotisk behandling fremgår af tabellerne 1 - 3 nedenfor.

Perioperativ smertebehandling med NSAID-præparater

Alle NSAID-præparater af COX-1-typen hæmmer trombocytfunktionen reversibelt, dvs så længe lægemidlet er i blodet. Halveringstiden for stoffet er derfor vigtig, og den trombocythæmmende effekt af stoffer med en halveringstid på under 5 timer er generelt uden betydning et døgn efter sidste dosis.

NSAID-præparater med lang halveringstid, hvor der i perioperativ sammenhæng kræves særligt fokus, er: naproxen, piroxicam, phenylbutazon, meloxicam, nabumeton og tenoxicam. Alle disse har en halveringstid mellem 12 timer (naproxen) og 72 timer (tenoxicam). Den klinisk betydende trombocythæmning er først væk efter 5 halveringstider, dvs. op til 14 dage efter indgift.

Se i øvrigt tabel 4 nedenfor.

Heparin-bridging

For at imødegå risikoen for trombotiske komplikationer under pausering af AK-behandling ved indgreb, der kræver lav INR og udføres på patienter med høj tromboserisiko, foreslås behandling med LMWH under pausen, såkaldt heparin-bridging.

Se i øvrigt tabellerne 5 - 8 nedenfor.

Naturpræparater

Brug af gingko biloba kan medføre blødningstendens, men bortset herfra er der næppe holdepunkter for, at indtagelsen har klinisk betydning.

VIGTIGT Det understreges, at ovenstående alene er anbefalinger, og at det er den behandlingsansvarlige læge, der stiller indikationen for behandlingen samt planlægger ændringer i den antitrombotiske behandling under hensyntagen til såvel blødnings- som tromboserisiko.

Warfarin (Marevan®), >2,5 mg dgl.

Kontrollér INR 4-7 dage præoperativt. Der stiles efter INR <2,0 ved 3 dages pause; dog længere pause hvis INR er over terapeutisk niveau. INR på operationsdagen: >2,9: Operationen udsættes. 1,5-2,9: Indgreb, hvor der ikke er høj blødningsrisiko, kan udføres. Giv FFP ved påfaldende blødning. <1,5: Alle indgreb kan udføres.

Warfarin genoptages i patientens sædvanlige dosis om aftenen på operationsdagen. Giv LMH i profylaksedosis eller som overlappende behandling (se nedenfor).

Warfarin (Marevan® ), <2,5 mg dgl. eller Phenprocoumon (Marcoumar®)

Kontrollér INR 10-14 dage præoperativt. Der stiles efter INR <2,0 ENTEN ved 5-7 dages pause; hvor der gives overlappende LMH i pausen, ELLER ved neutralisering af VKA-effekten under fortsat VKA-behandling med tabl. Menadion 5-10 mg givet 36 timer præoperativt. INR på operationsdagen: Se forholdsregler ovenfor. Giv LMH i profylaksedosis eller som overlappende behandling (se nedenfor).

Dalteparin (Fragmin®), Enoxaparin (Klexane®), Tinzaparin (Innohep®)

Kirurgi kan udføres umiddelbart efter sc injektion af lav profylaksedosis (2.000-3.500 IE), 12 timer efter høj profylaksedosis (4.000-5.000 IE) og 20-24 timer efter terapeutisk dosering (150-240 IE/kg/døgn). Ved overlappende LMH til højrisikopatienter under VKA-pause gives terapeutisk dosis af LMH, gerne fordelt på 2 daglige injektioner. 24 timer præoperativt gives ½ terapeutisk dosis. Hvis der ikke er betydende blødning, gives høj profylaksedosis 6-12 timer postoperativt. Døgnet efter operationen gives ½ terapeutisk dosis. De følgende døgn gives fuld terapeutisk dosis, indtil INR har været i terapeutisk niveau i mindst 2 dage.

Acetylsalicylsyre

3 dages pause forud for større operationer hos patienter med normalt trombocyttal. 7 dages pause ved trombocyttal <150 mia/l. Ingen pause ved særlig høj tromboserisiko (fx nyligt akut koronart syndrom, stroke eller TCI).

Clopidogrel (Plavix®)

5 dages pause forud for invasive procedurer hos patienter med normalt trombocyttal. 7 dages pause ved trombocyttal <150 mia/l.

Dipyridamol (Persantin®)

Medfører ikke øget per-/postoperativ blødning.

Alle (generelle retningslinier)

Den antitrombotiske behandling seponeres eller pauseres. Overvej brug af antidot, hvis sådan findes. Tag blodprøver til us. for hæmostasedefekter (trombocyttal, APTT, INR, fibrinogen). Operation udføres med mindst mulig traume og omhyggelig kirurgisk hæmostase. Giv FFP ved mistanke om koagulationsdefekt og trombocyttransfusion ved mistanke om trombocytdysfunktion. Overvej brug af topiske hæmostasemidler ved lokaliseret blødning. Overvej brug af faktor VIIa (Novoseven® ) 30-100 µg/kg iv. ved behandlingsresistent blødning.

Antikoagulantia

Warfarin (Marevan®), Phenprocoumon (Marcoumar®)

Ved høj INR gives friskfrosset plasma (FFP) 10-20 ml/kg. Ved risiko for overloading kan der i stedet gives protrombinkomplekspræparat (PCC) 10-30 enh/kg iv. PCC-præparater er ikke registreret i Danmark, men Hæmatologisk Klinik 4 har tilladelse til anvendelse af Prothromplex®, Baxter (pakkestørrelse 600 enh. Man giver altid hele pakker). Ved utilstrækkelig effekt kan injektionen gentages, eller der kan evt. gives faktor VIIa (Novoseven ®) 10-20 µg/kg iv. Endvidere gives phytomenadion 2-10 mg iv for at modvirke rebound -effekt af VKA.

Dalteparin (Fragmin®), Enoxaparin (Klexane®), Tinzaparin (Innohep®), Heparin

Kan neutraliseres med protaminsulfat: 1 mg neutraliserer 100 IE heparin. Der gives protaminsulfat svarende til 75%, 50% eller 25% af den givne heparindosis, afhængigt af om der er gået <3 timer, 3-6 timer eller 6-12 timer siden sidste heparininjektion. Overdosering af protaminsulfat kan i sig selv medføre blødningstendens.

Fondaparinux (Arixtra®)

Ingen antidot. Eliminationshalveringstid: 17-21 timer. Den antikoagulante effekt kan vurderes ved bestemmelse af anti-faktor Xa, men ikke ved almindelig hæmostasescreening. Giv FFP 10-20 ml/kg ved blødning.

Rivaroxaban (Xarelto®)

Ingen antidot. Blødning behandles symptomatisk med blodprodukter og lokalt virkende hæmostasemidler. T ½: 7-11 timer.

Dabigatran etexilat (Pradaxa®)

Ingen antidot. Blødning behandles symptomatisk med blodprodukter og lokalt virkende hæmostasemidler. T ½ : ca. 15 timer. Er dialysabelt, men effekten af dialysebeh. er uvis.

Bivalirudin (Angiox®)

Ingen antidot. Giver sjældent væsentlige blødningsproblemer på grund af den relativt korte eliminationshalveringstid (20-40 min.).

Argatroban (Novastan®)

Ingen antidot. Blødning behandles symptomatisk med blodprodukter og lokalt virkende hæmostasemidler. T ½: 50 min.

Drotrecogin alfa, aktiveret (Xigris®)

Ingen antidot. Eliminationshalveringstider: t½ α13 min, t½ β1,6 time. Blødningsrisikoen aftager således relativt hurtigt efter behandlingsophør og kan vurderes ved bestemmelse af APTT. Giv FFP 10-20 ml/kg ved påfaldende blødning.