Hæmangioblastom

Hæmagioblastomer er en vaskulær tumor sygdom som skyldes en fejl på den korte arm af kromosom 3 (3p25.3). Sygdommen findes både som en sporadisk (ikke familiær / ikke arvelig form) og som en arvelig form kaldet Von Hippel Lindau's syndrom. Den arvelige form (autosomal dominant med høj penetrans) er opkaldt efter oftalmologen Eugene von Hippel (1867-1939) og den svenske patolog Arvid Lindau (1892-1958).

Fig. 1 MR cerebellare hæmangioblastomer

Fig. 2 Fordeling af hæmangioblastomer i medulla spinalis

Fig. 3 Intraoperativt billede af hæmangioblastom ved obex (bunden af 4. ventrikel

Epidemiologi & Genetik

Andelen af sporadiske hæmangioblastomer er usikker, i nogle artikler angives den at udgøre 75% af alle patienter med hæmangioblatomer, mens de sidste 25% har von Hippel-Lindaus syndrom (VHL). VHL optræder hos ca. 1/36.000 fødsler uden sikker køns forskel. Det er en automsomal dominant sygdom med høj penetrans, ca. 90% i 65-års alderen. Debut alderen er meget variabel, både som udtryk for individuel variation og pga. af variable screenings procedurer. Den gennemsnitlige symptom debut alder er i midten af 20'erne. Ca. 20% af vHL tilfælde findes hos patienter uden familiær historie, dette er patienter med de novo mutationer. Den genetiske fejl er lokaliseret på den korte arm af kromosom 3 (3p25.3) og medfører en opreguleret transkription af række gener, herunder EGF (Endothelial Growth Factor), PDGF-B (Platelet-Derived Growth Factor B), Erythropoietin og gener involveret i glukose optag og metabolisme. Opstrøms skyldes dette VHL proteinet (pVHL) som er involveret i reguleringen af et protein (HIF1α) også kaldet "Hypoxia Inducible Factor 1α" som er en epigenetiske mekanisme der træder i kraft ved hypoksi, men ved VHL eller sporadiske hæmangioblastomer aktiveres uden hypoksi. Dette forklare at hæmangioblastomer er meget vaskulariserede og det forklare også at de ofte har et betydeligt peritumoralt ødem, da EGF medfører ikke blot kar nydannelse men også utætte kar.

Organer afficeret af VHL

Udover hæmangioblatomer i central nervesystemet giver VHL anledning til cyster i nyrer, pancreas og lever, renalcelle carcinomer, fæokromacytomer, retinale hæmangiomer, endolymfatic sac tumours, bilateral pipillære cystadenomer i epidymidis hos mænd. Angiomatosis optræder hos knap 40% af patienter med VHL, dette ses ofte i retina og kan medfører synstab. Angiomatosis kan også ses i andre organer som årsag til eksempelvis hjertesygdom.

CNS

Hyppigst fossa posterior og medulla spinalis, se endvidere under billeddiagnostik.

Fæokromacytom

VHL patienter kan udvikle fæokromacytomer i binyererne. Man screener for dette enten med undersøgelse af døgnurin for katekolamin indhold eller ved blodprøver med undersøgelse for ....

Pancreas cyster

Pancreas cyster er harmløse

Renale manifestationer

Renale cyster er harmløse, mens renale tumorer kan udvikle sig til renalcelle carcinomer, typisk ses dette når de når størrelser over 3 cm i diameter.

Retinale hæmangiomer

Retinale hæmangiomer kan føre til nethindeløsning hvorfor de behandles profylaktisk med cryoterapi.

Tumor celler

Ind til fornyligt troede man at hæmangioblastomer bestod af 2 tumorcelle typer, dels en edothelialcelle type og en stroma celle type. Det har vist sig at det kun er stroma celle typen som er en tumor celle type, endothelial cellerne overrepræsentation skylde EGF fra stroma cellerne. Der er studier der indikere at der allerede i embryonal livet hos patienter med VHL er placeret stroma tumorcelle øer, som siden hen i livet vokser frem til hæmangioblastomer, og ikke som tidligere antaget at de opstår de novo i løbet af livet. Der er ingen forklaring endnu på hvorfor nogle af disse tumor øer vokser frem og bliver til hæmangioblastomer og hvorfor nogle hæmangioblastomer vokser mens andre er stationære.

Billeddiagnostik

På MR-skanninger (Fig.1) er selve hæmangiblastomet kraftigt kontrastopladende. Nogle hæmangioblastomer er omgivet af en cyste, og hvis man foretager MR-skanning et stykke tid efter administration af kontrast kan man se extravasation af kontrast ind i cysten. Nogle hæmangioblastomer er omgivet af ødem, og med tiden kan dette ødem samle sig til en cyste. Intrakranielt findes hæmangioblastomer langt hyppigst i fossa posterior, men ikke udelukkende. Eksempelvis har jeg opereret en patient med hæmangioblastom lokaliseret i corpus callosum, lige over genu. I medualla spinalis findes hæmangioblastomer hyppigst i den cercikale del og hyppigst posteriort for ligamentum dentatum (Fig. 2).

Behandling

Behandling af hæmangioblastomer i CNS er primært kirurgisk. Der har være publikationer om stereotaktisk radiokirurgisk (SRK) behandling af hæmangioblatomer, som har rapporteret om tumor kontrol efter SRK behandling. Problemet er dels at mange af disse studier har haft relativ kort opfølgningstid, samt at der i vid udstrækning har været tale om behandling af små asymptomatiske tumorer, uden mulighed for at vurdere deres vækstpotentiale - husk mange af disse hæmangioblastomer kan være stabile i størrelse i mange år uden behandling. Kirurgisk behandling er generelt kun indiceret når disse er symptomatiske - risikoen for at inducere neurologiske skade ved profylaktisk kirurgi antages langt at overstige risikoen ved blot at behandle symptomatiske læsioner. Den kirurgiske udfordring består i af finde clivagen mellem tumors overflade og det omgivende normale nervevæv. Tumor fødes af mange små føde-arterier, som skal indetificeres og lukkes samtidig med at mindre arterier som blot passerer feltet for derefter at forsyne nærliggende nervevæv skal bevares. Drænvenerne kan ligesom ved AVM kirurgi til tider være vanskelige at skelne fra arterier da de er arteriliserede, dvs. ilt-koncentration i disse vener er høj pga. shuntning af blod fra arterie siden til vene siden, de fremstår derfor meget røde og ikke mørkerøde som normale vener. Der er også vigtigt ikke at få lukket det venøse afløb fra tumor tidligt sa dette vil fører til massiv blødning med øget risiko for neurologiske skade.

Opfølgning

Der findes i Danmark et nationalt opfølgningsprogram for patienter med hæmangioblastomer, som for dem uden påvist VHL anbefales fulgt til de fylder 50 år, for VHL patienter anbefales fulgt livslangt. Du kan finde det seneste opdaterede referenceprogram fra 2005 her: [1], her kan du også finde mere information om VHL end i denne artikel.

Patientforening

Der findes i Danmark en patientforening for patienter med VHL: VHL Patientforening

--Jannick Brennum 11. maj 2014, 09:15 (UTC)