Frontotemporal demens

"(Synonymer: demens af frontallapstype, frontallapsdemens). Klinisk beskrivende term for progredierende demenssygdomme, som overvejende rammer hjernens anteriore dele, specielt frontallap og anteriore områder af temporallap. Frontotemporal demens (FTD) adskiller sig fra specielt Alzheimers sygdom i kraft af tidlige og markante ændringer i personlighed og adfærd, mens episodisk hukommelse typisk er helt eller delvist bevaret til langt hen i sygdomsforløbet.

Historie: Den tjekkiske psykiater og neuropatolog Arnold Pick (1851-1924) beskrev i flere artikler i perioden fra 1892 til 1906 det kliniske billede hos patienter med fokal atrofi af frontal- eller temporallapper. Den underliggende patologi i form af ‘ballonceller’ og ‘inklusionslegemer’, som i dag bærer hans navn (‘Pick celler’ og ‘Pick bodies’), blev først beskrevet og navngivet af andre ca. 10 år senere. På grund af antagelser om sammenfald mellem det kliniske billede og den beskrevne neuropatologi vandt betegnelsen ‘Picks sygdom’ frem. Dette har givet anledning til forvirring, for kun et fåtal af patienter med det beskrevne kliniske billede har den specifikke ‘Pick-neuropatologi’. Man møder fortsat termen Picks sygdom om hele denne sygdomsgruppe (fx Kertesz & Munoz, 1998), men tendensen i den overvejende del af litteraturen har været at bruge den neutralt beskrivende term frontotemporal demens og reservere betegnelsen Picks sygdom til de få patienter, hvor undersøgelse postmortem afslører Pick celler og Pick bodies.

Den moderne kliniske beskrivelse af FTD begyndte i forskergrupper i Lund og Manchester, og de kliniske kriterier omtales hyppigt som Lund-Manchester kriterierne (Neary et al., 1998; McKhann et al., 2001)).

Epidemiologi: FTD debuterer tidligere end de fleste andre demenssygdomme, overvejende mellem 50- og 70-års alderen. Præcise tal for forekomsten findes ikke, men FTD regnes for den næsthyppigste demenssygdom hos yngre (dvs. under 65 år), hvor den tegner sig for skønsmæssigt 10-20%. Sygdomsvarigheden varierer meget, skønsmæssigt ca. 8 år i gennemsnit.

Arvelighed: Mange patienter med FTD har førstegradsslægtninge med demens, og arvegangen er ofte autosomal dominant. Det er blandt andet tilfældet ved mutation i det såkaldte tau-gen på kromosom 17, som blev identificeret i 1997. Herudover er der mindst to andre mutationer. I en stor dansk familie med autosomal dominant FTD er der mutation i et gen på kromosom 3.

Neuropatologi: Pick celler og Pick bodies optræder hos ca. 15%, og tau-patologi (‘tau-positive inklusioner’) optræder både hos disse og hos yderligere ca. 15-20% af patienter med FTD. Tau-proteinet har afgørende betydning for opretholdelse af hjernecellernes struktur. Hos resten er der i mange tilfælde aflejringer af ubiquitin, men hos andre kun uspecifikke neuropatologiske forandringer. Uanset årsag og neuropatologiske forandringer er der et fælles mønster af atrofi langt overvejende i hjernens anteriore dele, specielt lokaliseret til orbitale og mediale dele af frontallapperne og anteriore dele af temporallapperne. Der er neurontab og gliosedannelse især i de øvre lag af kortex, og der er ‘vacuolationer’, dvs. huller i kortex.

Kliniske træk: Sygdommen debuterer med ændringer i personlighed, social kognition og adfærd, og kognitive deficit er i starten typisk både beskedne og afgrænsede til ændringer i sprogets abstraktionsniveau og defekter i styringsfunktioner. Hos nogle patienter er uhæmmet og asocial adfærd kombineret med tab af empati de første tegn, mens andre har et mere stille forløb præget af apati og social tilbagetrækning. Patienterne mister gradvist interesse og ansvarsfølelse for omgivelserne, bliver mere ligegyldige med udseende og hygiejne, og følelsesmæssigt virker de afblegede. Andre mere variable træk er rastløshed, stereotype gentagelser af bevægelser eller sproglige ytringer, ændringer i spisevaner, og tendens til en overfladisk og fjoget munterhed. Nogle er fra starten fåmælte, mens andre taler mere i en tidlig fase, hvorefter også de bliver mere fåmælte og endelig helt stumme. Hos nogle optræder der parafasier, men hyppigst mister sproget blot nuancer, inden det helt tabes. Langt hen i sygdomsforløbet er der tegn på relativt bevaret hukommelse, og visuospatiale færdigheder og orienteringsevnen er normalt gode også på et tidspunkt, hvor patienten ikke længere kan foretage sig noget meningsfuldt. Tendens til at ‘vandre’ er hyppig, men uden at patienten farer vild. Patienter med FTD har ikke indsigt i deres sygdom (anosognosi), hvilket medfører store problemer for pårørende til især de mere rastløse og uhæmmede patienter.

Neuropsykologi: Den kliniske beskrivelse af adfærd og arbejdsstil i kognitive tests kan være mere væsentlig end den specifikke kognitive profil ved neuropsykologisk undersøgelse. Årsagen hertil er ikke blot, at ændringerne i adfærd er mere markante end kognitive ændringer hos patienter med FTD, men også at de ofte har vanskeligt ved at medvirke stabilt i undersøgelsen.

Differentialdiagnose: Diagnostikken af FTD volder næsten altid vanskeligheder, hvis sygdommen ikke er forventet på grund af familiehistorien. Ved utvetydig demens mistænkes ofte Alzheimers sygdom. Mange patienter med FTD har først været opfattet som tilfælde af psykiatrisk sygdom (depression eller skizofreni). FTD debuterer dog senere end almindeligt for psykiatrisk sygdom, og typisk har der ikke været tegn på tidligere psykisk instabilitet. Mangel på emotionalitet og bekymring vil bestyrke en mistanke om FTD, og det samme er tilfældet ved kognitive svigt begrænset til styringsfunktioner. I mange tilfælde afsløres den korrekte diagnose dog først på forløbet.

Behandling: Der er ingen specifikke medicinske behandlingsmuligheder, og specielt er der ikke hverken rationale for eller gode erfaringer med acetylkolinesterase-hæmmere, som virker symptomatisk ved Alzheimers sygdom. Urolig adfærd kan i nogle tilfælde mindskes med antidepressiv medicin. Det vigtigste i behandlingen er at finde praktiske løsninger på eventuel uacceptabel eller generende adfærd og at give støtte og aflastning til ægtefællen.

Varianter af FTD: Ved såkaldt semantisk demens er det dominerende symptom tab af ordforråd, begreber og viden om verden i en ofte lang periode før sygdommen kommer til at omfatte adfærdsændringer som ved klassisk FTD. Ved semantisk demens er der fokal atrofi af anteriore og inferiore dele af venstre temporallap. Der findes en tilsvarende højresidig temporallapsvariant med mere bizarre og variable adfærdsændringer. En anden variant er primær progressiv afasi. Den ytrer sig som ikke-flydende afasi, som begynder snigende og udvikler sig gradvist i adskillige år før der kommer andre symptomer til.

Kilder

• Gads Psykologileksikon, 3. udgave, 2010. Gengivet med tilladelse fra Gads Forlag og hovedredaktør Jens Bjerg. Forfattet af neuropsykolog Anders Gade.
• Hodges, J.R. (Ed.).(2007). Frontotemporal dementia syndromes. Cambridge: Cambridge University Press.
• Kertesz, A. and Munoz, D.G. (Eds.).(1998). Pick's disease and Pick complex. New York: Wiley.
• McKhann, G. M., Albert, M. S., Grossman, M., Miller, B., Dickson, D., & Trojanowski, J. Q. (2001). Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on Frontotemporal Dementia and Pick's Disease. Archives of Neurology, 58, 1803-1809.
• Neary, D., Snowden, J.S., Gustafson, L., Passant, U., Stuss, D., Black, S., Freedman, M., Kertesz, A., Robert, P.H., Albert, M., Boone, K., Miller, B.L., Cummings, J., & Benson, D.F. (1998). Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology, 51, 1546-1554.
• Vogel, A. & Stokholm, J. (2009). Demens - Alzheimers sygdom, Lewy body demens og frontotemporal demens. I A. Gade, C. Gerlach, R. Starrfelt, & P.M. Pedersen (red.) Klinisk neuropsykologi. København: Frydenlund."

/Neuropsykologerne, Neurokirurgisk Klinik, RH

--Sine Munk 14. mar 2013, 13:40 (UTC)